國家醫(yī)保局打擊欺詐騙保行動力度空前，各級各類醫(yī)療機構(gòu)都受到了不同程度的影響，主要是基層醫(yī)療機構(gòu)受到的沖擊和影響較大，醫(yī)保如何發(fā)揮強基層引導(dǎo)作用，是值得高度關(guān)注的事情？

       一、打擊騙保縣級醫(yī)院為何感到利好？

       由于做醫(yī)院績效管理咨詢輔導(dǎo)關(guān)系，與縣級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)交流，預(yù)測2019年醫(yī)院發(fā)展狀況，認為基層醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)由于醫(yī)療服務(wù)能力不足，遇到打擊騙保行動，基層醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)將會更加萎縮，縣級醫(yī)院迎來利好，最懂醫(yī)療市場的還是行家最清楚，我非常認同。

       1.新醫(yī)改強基層為何難度重重？

       基層醫(yī)療機構(gòu)改革進程中，借助行政資源力量，影響最深遠的三大事情，實行收支兩條線管理，推動基本藥物制度執(zhí)行，強化公共衛(wèi)生服務(wù)，構(gòu)建和筑牢了分級診療制度的基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)底。但是，在基層醫(yī)療機構(gòu)也出現(xiàn)了一些新情況和新問題。

       （1）執(zhí)行基本藥物制度用藥限制促使患者流動?；舅幬镏贫扔捎谠诨鶎俞t(yī)療機構(gòu)率先推行，在各級醫(yī)院機構(gòu)沒有同步推進，導(dǎo)致基層藥物缺乏，促使了患者流向上級醫(yī)院，推動了上級醫(yī)院的虹吸效應(yīng)。

       （2）重視公共衛(wèi)生服務(wù)忽視醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)。由于公共衛(wèi)生績效考核，是行政指令任務(wù)必須完成，影響到地方的政績，導(dǎo)致過分重視公共衛(wèi)生，有的提出基層就是只做公共衛(wèi)生，甚至一切為了任務(wù)完成，應(yīng)付檢查完成任務(wù)疲于應(yīng)付，出現(xiàn)造假等事情，不重視醫(yī)療服務(wù)能力提升。

       （3）收支兩條線管理醫(yī)院缺乏管理自主性。對基層實行收支兩條線管理，加上各項公共衛(wèi)生服務(wù)資金，基層醫(yī)療機構(gòu)財政有了基本保證，沒有缺錢的后顧之憂，缺乏了加強管理提高效益的自主性。

       （4）績效工資總額管理積極性不能充分調(diào)動。收支兩條線管理，工資受到嚴格的總額管控，績效工資總額有限，吃大鍋飯思想嚴重，不能充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作的積極性，承擔醫(yī)療風險意愿不高，推諉轉(zhuǎn)診患者，加速了患者的流動。

       （5）診療范圍限制醫(yī)療服務(wù)能力不能提升?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)，按照分級診療制度，許多醫(yī)療服務(wù)項目不準提供，屬于超范圍執(zhí)業(yè)，上級醫(yī)務(wù)人員下基層也不能開展，嚴重限制了醫(yī)療服務(wù)能力提升。

       （6）醫(yī)?；鹬Ц恫荒荏w現(xiàn)傾斜支持基層。在全民醫(yī)保時代，大部分地區(qū)放開醫(yī)?；颊咦杂删歪t(yī)，醫(yī)保個人承擔比例差異有限，也沒有規(guī)定嚴格的轉(zhuǎn)診規(guī)定，醫(yī)保支付基層醫(yī)療機構(gòu)總額有限，均次支付水平較低，造成基層醫(yī)療機構(gòu)不敢收治患者。

       （7）人才缺乏成為重大瓶頸?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，受到診療范圍、醫(yī)保政策、基本用藥等方面限制，醫(yī)療專業(yè)發(fā)展受到限制，收入水平較低，無法吸引人才和留住人才，人才成為制約基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的重要瓶頸。

       （8）人員流動與戶籍管理矛盾。隨著城鎮(zhèn)化加速，加之外出打工等，人員的流動增加，社區(qū)內(nèi)的戶籍人口與實際常駐人口出現(xiàn)重大的變動，特別是基層醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)，以戶籍人口為主的地方財政補助體制，導(dǎo)致公共衛(wèi)生服務(wù)不能實現(xiàn)均等化。

       2.醫(yī)保支付的“魔咒”

       隨著全民醫(yī)保制度建立，看病需求被激發(fā)出來，對于解決看不起病、看病貴、因病致貧、因病返貧問題，起到了重要的作用，但是我國醫(yī)保采取“低水平、廣覆蓋、?；?rdquo;，基金的有限性與醫(yī)療保健需求和醫(yī)院對收入驅(qū)動無限性矛盾日益突出，醫(yī)?；鶎哟┑罪L險大增，醫(yī)保支付進入了惡性循環(huán)的“魔咒”。

       （1）均次費用限制的“魔咒”

       醫(yī)保部門為了控制基金出險，實行了一系列的限制費用措施，主要是預(yù)算總額和次均費限制，對外轉(zhuǎn)病人限制措施較少，就是提高了外轉(zhuǎn)看病報銷比例，仍然擋不住病人的大量外流，對外轉(zhuǎn)病人控費缺乏有效措施，大量的醫(yī)保基金被上級醫(yī)院的“虹吸”效應(yīng)吸收，導(dǎo)致基金對區(qū)域內(nèi)醫(yī)院支付份額減少，醫(yī)保部門反過來通過預(yù)算總額和次均費用控制等措施壓縮報銷金額，越壓縮基層醫(yī)院越不敢接診病情稍微重的病人，加速向上一級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，造成區(qū)域醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力嚴重下降，醫(yī)療服務(wù)能力下降，導(dǎo)致外轉(zhuǎn)病人更多，基金更加緊張，醫(yī)保部門反過來進一步壓縮區(qū)域醫(yī)院醫(yī)療費用總額和次均費用，進入了惡性循環(huán)的“魔咒”。

       （2）放開社會辦醫(yī)入保的“魔咒”

       現(xiàn)在大力推動社會力量辦醫(yī)，放開了社會辦醫(yī)納入醫(yī)?；鸬牟椒?，社會力量辦醫(yī)在基本醫(yī)療上與公立醫(yī)院公平競爭，其實很難做到公平競爭，社會力量辦醫(yī)的靈活性，通過不收門檻費、免費住院、降低疾病門檻等優(yōu)惠活動吸引病人就醫(yī)，極大的刺激了病人逆向選擇就醫(yī)，同時也對醫(yī)?；饚磔^大的支付壓力，導(dǎo)致醫(yī)?；鸶舆M展“魔咒”。

       3.基層醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)實狀況

       基層醫(yī)療機構(gòu)為了防范看病反而賠錢的問題，按照要求把次均費用控制納入科室績效考核指標，更加推動不敢看大病，看一個大病不掙錢反而要扣錢，本來在基層可以解決的問題，到了上級醫(yī)院需要更多，不但增加了病人的看病負擔，推動了看病難和看病貴，反而增加了醫(yī)保支付的負擔，的影響莫過于，造成醫(yī)療服務(wù)能力的嚴重下降，嚴重影響了基層可持續(xù)發(fā)展，與強基層的改革方向相悖。分析一下基層醫(yī)療機構(gòu)有三種現(xiàn)象：

       第一，方便就醫(yī)掛床現(xiàn)象。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)一般是家門口的醫(yī)院，就醫(yī)便捷性較高，到基層就醫(yī)離家比較近，在但是生活條件不是很好，一般白天到醫(yī)院治療晚上回家，會出現(xiàn)被成為的“掛床”現(xiàn)象。

       第二，住院報銷低門檻入院現(xiàn)象。由于醫(yī)保門診治療報銷很少，住院統(tǒng)籌為主，輕微患者或者慢性老年病患者，才會到基層住院，稍微重一點的都會到二級以上醫(yī)院住院治療。因此，會出現(xiàn)輕微患者低門檻收住醫(yī)院現(xiàn)象。

       第三，保健治療過度治療現(xiàn)象?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力原因，許多都是小病為主，或者用于防病的醫(yī)療保健性治療，比較廣泛的輸保健液，住院期間過度治療現(xiàn)象。

       在打擊欺詐騙保行動中，具有一定服務(wù)能力的基層醫(yī)療機構(gòu)住院患者直線下降，收治住院患者積極性下降，面對患者住院需求爆發(fā)式增長，推諉轉(zhuǎn)診患者，縣級醫(yī)院迎來更加利好。

       二、醫(yī)保支付管控如何支持強基層？

       通過對強基層改革過程中現(xiàn)象分析可以看出，疊加因素導(dǎo)致強基層改革阻力重重，面對打擊騙保行動，受傷的依然是基層，醫(yī)保支付管控如何支持強基層？保護和調(diào)動基層醫(yī)療機構(gòu)的積極性，是值得思考的事情，甚至影響者醫(yī)改的成功與否。新醫(yī)改的目標是強基層，但是為何難度重重，醫(yī)保支付如何支持引領(lǐng)，發(fā)揮重要的強基層作用，值得研究和探討。

       （1）加快DRGs支付結(jié)算步伐

       醫(yī)保支付制度改革牽一發(fā)而動全身，實行DRGs疾病分組預(yù)算定額支付，超支不補，結(jié)余留用，鼓勵和支持基層醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)能力，而是按照支付結(jié)算價格，主動的降低檢查、治療和用藥，提高診療疾病的收益，也便于醫(yī)?；鸬娘L險管理。

       （2）醫(yī)保支持醫(yī)共體打包預(yù)算管理

       借助醫(yī)共體發(fā)展，醫(yī)保支付支持傾向基層，按照區(qū)域內(nèi)人口總額實行醫(yī)保資金總額預(yù)算管理，外轉(zhuǎn)患者費用從總額預(yù)算中扣除，實行醫(yī)療體內(nèi)部自行調(diào)節(jié)控制，倒逼基層醫(yī)療服務(wù)能力提升。

       （3）醫(yī)保支付支持提高基層報銷比例

       醫(yī)保政策支持基層預(yù)算總額和均次水平提高，支持基層用藥報銷范圍，支持基層看病范圍，支持看大病報銷，支持提高基層看病報銷比例。通過醫(yī)保支付政策引導(dǎo)醫(yī)生愿意下基層，打破強基層的束縛瓶頸，才能真正降低看病費用。

       隨著人口老齡化、疾病譜改變，基金“出險”的壓力進一步加大，發(fā)揮醫(yī)保支付制度改革的引領(lǐng)作用。應(yīng)防止基金管理部門簡單的風險轉(zhuǎn)嫁，還要防止過度醫(yī)療逆向選擇，需要管理經(jīng)濟學的智慧，更需要改革創(chuàng)新的勇氣和魄力，醫(yī)改不聯(lián)動，醫(yī)改就很難成功。