隨著進(jìn)口抗癌藥零關(guān)稅、國(guó)產(chǎn)仿制藥逐個(gè)上市以及2017年7月和2018年10月在國(guó)家人社部和國(guó)家醫(yī)保局的推動(dòng)下，先后35種抗腫瘤藥物納入藥品目錄乙類范圍等等，一度讓很多買(mǎi)不起藥的癌癥患者看到了長(zhǎng)期生存的希望。但是，現(xiàn)實(shí)情況是不少癌癥患者表示，很多腫瘤藥物納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍后，反而在醫(yī)院“消失”，更加難以獲得了！

       Dr.2認(rèn)為抗癌靶向藥進(jìn)入醫(yī)保目錄后消失，是一個(gè)系統(tǒng)性的問(wèn)題。

       首先，醫(yī)?？傎M(fèi)用受限無(wú)法回避，這終究是一個(gè)羊毛出在羊身上的問(wèn)題。醫(yī)保就好比一個(gè)共享的資金庫(kù)，每個(gè)人每年交一些錢(qián)到這個(gè)資金庫(kù)里，然后國(guó)家與地方再根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行一定的補(bǔ)貼，里面的資金用來(lái)支付應(yīng)對(duì)所有參保者的疾病報(bào)銷(xiāo)，也就是說(shuō)醫(yī)保的開(kāi)支是由我們所有參保者和政府共同承擔(dān)的。而醫(yī)保的錢(qián)數(shù)是有限的，你在一部分藥品上面開(kāi)支得越多，意味著其他藥品的開(kāi)支額度就要縮小。我們所繳納的只是“基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)”，遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法承受眾多價(jià)格高昂的天價(jià)靶向藥支出，哪怕他降價(jià)70%！所有人都有，某些時(shí)候等同于所有人都沒(méi)有，瑞士、澳大利亞和朝鮮都是全民醫(yī)療制度，但是效果天差地遠(yuǎn)，因此有時(shí)候爭(zhēng)論制度好壞意義不大，實(shí)力才是最重要的，巧婦難為無(wú)米之炊！

       其次，是公立醫(yī)院實(shí)際執(zhí)行的問(wèn)題！我國(guó)的公立醫(yī)院本質(zhì)上是享受部分國(guó)家補(bǔ)貼，但自負(fù)盈虧的事業(yè)單位，因此醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展上明顯帶有企業(yè)屬性！這樣就會(huì)有一個(gè)鮮明的特點(diǎn)：趨利避害并有追求利益化的傾向！

       因此在醫(yī)?？傤~預(yù)付固定再疊加藥占比考核，而價(jià)格高昂的腫瘤靶向藥物一開(kāi)就超標(biāo)。同時(shí)全面取消藥品加成，公立醫(yī)院的進(jìn)藥價(jià)格是多少就用多少錢(qián)售出，高昂的腫瘤藥帶來(lái)的資金占用，人力消耗，高成本冷鏈儲(chǔ)運(yùn)等，反而成了桎梏！賣(mài)藥一毛錢(qián)不掙，你還讓我搭錢(qián)，還占我醫(yī)?？傤~度，全是壞處，幾乎沒(méi)有好處，你當(dāng)我傻嗎？因此醫(yī)院偶然為政治正確或者宣傳目的去少量進(jìn)幾個(gè)藥，然后賣(mài)完就止，根本沒(méi)有可能去大規(guī)模進(jìn)高價(jià)醫(yī)保藥！因?yàn)闊o(wú)論政策初衷如何，從實(shí)際出發(fā)，藥品零加成是嚴(yán)重違法市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律的，但是醫(yī)院本質(zhì)上是參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的參照事業(yè)單位管理的企業(yè)！這屬于系統(tǒng)性矛盾，所以醫(yī)院不可能有動(dòng)力去干這件事，不作為或者拖，是一種內(nèi)在本能，誰(shuí)做院長(zhǎng)都沒(méi)啥區(qū)別！

       當(dāng)然國(guó)家宏觀政策強(qiáng)制要求藥品零加成，有更重大的目標(biāo)是希望打破公立醫(yī)院壟斷藥品銷(xiāo)售，通過(guò)經(jīng)濟(jì)杠桿在讓原來(lái)公立醫(yī)院的部分藥品釋放出來(lái)，由社會(huì)藥房或者其他第三方來(lái)承接，用競(jìng)爭(zhēng)而不是壟斷促進(jìn)市場(chǎng)公允價(jià)格形成！藥品零加成另一個(gè)政策意圖是為了打擊醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)、過(guò)度用藥，同時(shí)利用醫(yī)院壓迫那些努力開(kāi)回扣藥的醫(yī)生，因?yàn)樵谠瓉?lái)有15%加成的時(shí)候，兩者利益一致，會(huì)不斷促進(jìn)各種藥品使用甚至濫用，現(xiàn)在醫(yī)院和醫(yī)生兩者利益出現(xiàn)背離，會(huì)打破原來(lái)的格局進(jìn)入新的平衡博弈！

       而且一旦抗癌藥進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保后進(jìn)行了大幅降價(jià)，慈善機(jī)構(gòu)的援助項(xiàng)目或?qū)⑼Ｖ?。兩輪醫(yī)保中加入的35種抗腫瘤藥物中，此前有22種藥品有各種贈(zèng)藥的項(xiàng)目，而在進(jìn)入醫(yī)保目錄后，都陸續(xù)停止了除低保患者外的新患者申請(qǐng)。醫(yī)院開(kāi)不到之后，為了救命，一些患者可能將被迫自費(fèi)去一些渠道買(mǎi)藥！在陣痛轉(zhuǎn)型期間，肯定需要付出代價(jià)，不管?chē)?guó)家總目標(biāo)如何，部分患者事實(shí)上就變成了那個(gè)代價(jià)！

       大伙看到了腫瘤患者的艱難，覺(jué)得可能政策哪里出了有問(wèn)題，但是，批評(píng)一件事很容易，構(gòu)建一個(gè)體系很艱難！現(xiàn)在醫(yī)保資金形勢(shì)嚴(yán)峻，捉襟見(jiàn)肘，在這個(gè)時(shí)候，如果把有限的資金分配給這些價(jià)格高昂的癌癥靶向藥，那么普通病患者從整體上就要勒緊褲腰帶，可能更大多數(shù)人將無(wú)法獲益。對(duì)具體老百姓來(lái)說(shuō)，錢(qián)和命是兩件事，但從社會(huì)整體來(lái)說(shuō)，錢(qián)和命是有一定關(guān)系的！從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，省下的錢(qián)可以更多進(jìn)行計(jì)劃免疫，傳染病防治，提高婦女兒童衛(wèi)生條件，能救很多人！所以有一個(gè)社會(huì)總成本與效果之間的平衡，國(guó)家也很難，誰(shuí)來(lái)做醫(yī)改決策都會(huì)面臨抉擇，所以動(dòng)不動(dòng)一些醫(yī)生、院長(zhǎng)，學(xué)者或者從業(yè)人員動(dòng)則以民生，或者突出醫(yī)療公益屬性等在那里站著說(shuō)話不腰疼，好像自己獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策就會(huì)天翻地覆，海晏河清一樣！

       如果回歸計(jì)劃經(jīng)濟(jì)來(lái)做醫(yī)療服務(wù)的體系調(diào)整，可能面臨的挑戰(zhàn)更大！多數(shù)人利益和少數(shù)人利益平衡是一個(gè)永恒的難題，動(dòng)不動(dòng)就說(shuō)國(guó)外如何如何好，其實(shí)美國(guó)包括高福利的歐洲國(guó)家到今天還在不停醫(yī)改，哪個(gè)國(guó)家有完美的制度呢？

       生命可貴，就沒(méi)有兩全其美的辦法嗎？目前國(guó)際上普遍做法是建立多層次的社會(huì)保障體系，社會(huì)保險(xiǎn)只是其中之一。另一種則是商業(yè)保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)的一個(gè)重要作用就是滿足不同消費(fèi)者的商業(yè)保障需求。比如，商業(yè)保險(xiǎn)可提供滿足大病救助的保險(xiǎn)產(chǎn)品，例如重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)，根據(jù)不同的個(gè)體條件、費(fèi)效比提供多種類型的醫(yī)療保險(xiǎn)。繳納的費(fèi)用越高獲得的賠償額度也越高，有效避免了參保人因?yàn)榘┌Y等重大疾病而傾家蕩產(chǎn)。

       而社保中的醫(yī)保本身就屬于基礎(chǔ)醫(yī)療保障措施，只能報(bào)銷(xiāo)部分醫(yī)療費(fèi)用，肯定有自身的局限性。拿社會(huì)基礎(chǔ)醫(yī)保的有限費(fèi)用來(lái)支撐重癥患者、重大疾病，必然入不敷出也杯水車(chē)薪。因此在呼吁抗癌靶向藥降價(jià)，進(jìn)醫(yī)保，擴(kuò)大可及性的同時(shí)，我們也應(yīng)該建立完善的商業(yè)保險(xiǎn)制度，多層次保障！

       從另一個(gè)角度考慮，這是不是為專業(yè)DTP藥房帶來(lái)巨大機(jī)會(huì)？在藥品零加成下，醫(yī)院不進(jìn)高成本的藥。在藥占比考核中，醫(yī)生不開(kāi)高價(jià)藥。這部分藥品被醫(yī)院擠出，可及性下降，同時(shí)院外又不缺患者和市場(chǎng)需求，那么這類藥品很可能流向DTP藥房，進(jìn)而促DTP藥房進(jìn)入加速成長(zhǎng)階段。

       其實(shí)對(duì)企業(yè)來(lái)說(shuō)，抗癌靶向藥、高價(jià)藥品進(jìn)醫(yī)保是把雙刃劍。短期內(nèi)快速進(jìn)醫(yī)保不一定劃算，因?yàn)獒t(yī)保大幅度降價(jià)后，毛利率過(guò)低，而且醫(yī)院不愿意進(jìn)藥，也會(huì)影響藥品的可及性。有些藥企可能更希望延后進(jìn)入，延長(zhǎng)產(chǎn)品的高毛利率期，從而降低企業(yè)的單位成本，研發(fā)費(fèi)用和長(zhǎng)期投入的風(fēng)險(xiǎn)。

       總之，這是一個(gè)非常復(fù)雜而且動(dòng)態(tài)變化的問(wèn)題，老是用道德綁架或者用公益性去說(shuō)教，是沒(méi)有任何意義的！