從經(jīng)濟學(xué)角度看，藥品與一般消費品有所區(qū)別。商品（藥物）的需求者（患者），由于不具備專業(yè)醫(yī)學(xué)知識，其購買決策往往由醫(yī)生代理。也就是我們通常所說的，醫(yī)生具有處方權(quán)。購買者和決策者的分離，可能會導(dǎo)致二者的矛盾：患者有“頭疼醫(yī)頭，腳疼醫(yī)腳”的傾向；醫(yī)生則既要講究對癥下藥，又要有“上醫(yī)治未病”的洞察。

       本文使用中國醫(yī)療保險研究會2017年CHIRA數(shù)據(jù)庫的門診抽樣數(shù)據(jù)，通過網(wǎng)絡(luò)分析方法，與讀者一同探討當(dāng)前門診用藥情況中反映出的一些問題。

       藥品網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建

       網(wǎng)絡(luò)分析方法對一些讀者來講也許有些陌生，因此在必要時，筆者會用人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)作為例子，幫助讀者進行理解。

       考慮用繪圖的方式描繪一群人之間的血緣關(guān)系（好友或同事關(guān)系），我們可以將每一個人用點來表示；如果兩個人有血緣關(guān)系（好友或同事關(guān)系），我們就在代表這兩個人的節(jié)點間連一條線，代表這種關(guān)系。代表人的點和代表關(guān)系的線構(gòu)成一個人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。

       類似的，我們用點代表藥品（確切地講，標(biāo)準(zhǔn)ATC編碼）。如果某位患者在一次就診中，被同時開具了A、B兩種藥品，那么我們將代表藥品A與藥品B的點用線連接?；诖?，我們就構(gòu)建了一個藥品關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，如圖1所示。圖中紅色的點是西藥，藍色的點是中成藥。與血緣關(guān)系網(wǎng)絡(luò)做對比，兩個網(wǎng)絡(luò)中節(jié)點含義不同——人和藥；連線含義不同——人的血緣關(guān)系和藥品在就診中被同時開具過；但本質(zhì)上，主體和關(guān)系都被描繪成了點與線構(gòu)成的網(wǎng)絡(luò)形式。

       如上文所述，醫(yī)生具有處方權(quán)是藥品領(lǐng)域最顯著的特性。與加總數(shù)據(jù)的分析相比，能夠追溯醫(yī)生的處方邏輯是網(wǎng)絡(luò)分析方法的優(yōu)勢。試想如下情形，藥品A在治療某種疾病的過程中起主要治療作用，藥品B、C都是輔助用藥。由于某種原因，藥品B最常與藥品A配合使用，其使用頻率甚至與A接近。那么從加總數(shù)據(jù)看，很容易認(rèn)為藥品B與藥品A功能近似；但用網(wǎng)絡(luò)的分析方法，可以看出藥品B與藥品C功能近似，與藥品A有所區(qū)別（圖形上，藥品A、B、C呈星狀，藥品A居于中心，散發(fā)出兩條邊分別連接藥品B與藥品C）。類似的，當(dāng)某些藥品被作為治療并發(fā)癥或減緩藥品副作用時，網(wǎng)絡(luò)分析方法也不會錯誤地認(rèn)為醫(yī)生開具了病理差異極大的兩種無關(guān)藥物。

       筆者在此雖未對方法細節(jié)展開詳述，但仍需強調(diào)幾點以免引起誤讀：

       第一，葡萄糖水、生理鹽水，以及沒有ATC編碼的中草藥數(shù)據(jù)被剔除；

       第二，為排除偶然性事件，當(dāng)兩類藥品共同被開具40次以上時（樣本值的5%），我們才認(rèn)為兩類藥品間存在關(guān)系。

       藥品網(wǎng)絡(luò)的區(qū)域劃分

       從藥品網(wǎng)絡(luò)分析門診用藥情況的第一步是將藥品按治療病種劃分，以便于我們分類討論每類疾病的用藥情況。以血緣關(guān)系網(wǎng)絡(luò)做類比，我們希望將人群分成不同團體——團體內(nèi)人群間有血緣關(guān)系的可能遠高于不同團體間。在魏晉時期這種團體劃分結(jié)果，可能是士族和庶族（士族和庶族間幾乎不通婚）；在印度則可能是以種姓為代表的家族團體。

       類似地，從處方邏輯看，藥品分類應(yīng)當(dāng)保證以下兩個原則。第一，幾種藥物如果經(jīng)常被同時開具，它們應(yīng)當(dāng)同是治療同類疾病的；換言之，同類藥品間的關(guān)系應(yīng)當(dāng)相對稠密。第二，治療不同疾病的藥物，被同時開具的可能性應(yīng)該較??；換言之，不同類藥品間的關(guān)系數(shù)應(yīng)該非常少。

       圖1展示了計算機根據(jù)以上原則（確切地講，模塊度最小化原則）的藥品分類的結(jié)果，3大類藥品分別以黃、藍、綠色線框標(biāo)注。表1中列出了每大類藥品中的三個代表性藥物（有較高“必備指數(shù)”的藥物，“必備指數(shù)”定義詳見下文）。從結(jié)果看，依照處方邏輯對藥品進行分類的結(jié)果與日常經(jīng)驗相符:以維生素、腸胃病藥為代表的家庭常備藥品——黃色區(qū)域；以治療心腦血管疾病為代表的慢病管理藥品——藍色區(qū)域；以治療呼吸道、支氣管疾病為代表的消炎抗菌藥品——綠色區(qū)域。

       表1 各區(qū)域的代表性藥物

       有了藥品的病種劃分，我們可以分析處方邏輯下，也即醫(yī)生受藥效、患者的病情及醫(yī)保狀況、醫(yī)院庫存、醫(yī)藥銷售團隊等多種因素的影響下，門診藥物的使用情況。

       如果某種藥品在其所屬區(qū)域內(nèi)有非常多的鏈接，這表明雖然治療這類疾病的藥品組合眾多，但該藥品幾乎存在于每種治療搭配中，是不可或缺的，我們稱之為必備藥品。直觀上，這類藥品像是網(wǎng)絡(luò)局部的一個中心，散發(fā)出大量的鏈接。我們用“必備指數(shù)”（確切地講，網(wǎng)絡(luò)分析方法中的度中心性）衡量藥品的必備程度。

       如果某種藥品與其它區(qū)域的藥品間存在大量鏈接，這表明該藥品廣泛參與到多種不同大類的疾病治療中，我們稱之為泛用藥品。直觀上，這類藥品會偏向整個藥品網(wǎng)絡(luò)的中心，貼近劃分藥品區(qū)域線框的內(nèi)側(cè)邊緣。我們用“泛用指數(shù)”（確切地講，網(wǎng)絡(luò)分析方法中的中介中心性）衡量藥品的泛用傾向。

       在此不便展示每種藥品的“必備指數(shù)”與“泛用指數(shù)”，各區(qū)域中有較高“必備指數(shù)”或“泛用指數(shù)”的藥物ATC編碼已被作者標(biāo)注在圖1中。讀者也可以按照上文提及的法則，自行甄別圖1中的必備藥與泛用藥。

       門診用藥現(xiàn)狀分析

       表2和表3展示了各大類藥品的核心中（網(wǎng)絡(luò)中核的概念在網(wǎng)絡(luò)分析方法中有嚴(yán)格定義，在此不予詳述；直觀上是去除掉邊緣上鏈接數(shù)目非常少的點），西藥與中成藥的平均“必備指數(shù)”與“泛用指數(shù)”。

       表2平均“必備指數(shù)”

       表3 平均“泛用指數(shù)”

       回憶上文提及，“必備指數(shù)”越高，則藥品越可能在治療某類疾病中起主要治療作用；“泛用指數(shù)”越高，則藥品越可能參與到多種不同疾病的治療當(dāng)中。從表2和表3中，我們能夠得一些值得探討的結(jié)果。

       首先，西藥的“必備指數(shù)”高于中成藥。這說明西藥是作為治療各種常見疾病的首選，中成藥更多以輔助藥物參與治療。

       其次，抗生素類藥品有被濫用的現(xiàn)象。如上文所述，常備藥物中的代表性藥物是維生素和營養(yǎng)類藥品，其本身就具有極強的泛用性，原則上應(yīng)當(dāng)是“泛用指數(shù)”的上限。表2和表3中可以看到，急癥類西藥（以頭孢類藥品為代表）的“泛用指數(shù)”略高于常備藥物，至少部分說明抗生素藥品有泛用的趨勢。

       這兩個現(xiàn)象共同說明，當(dāng)前快節(jié)奏的生活環(huán)境加大了患者對快速去表癥的訴求——退燒、消炎等，與中醫(yī)調(diào)和陰陽、固本培元的理念愈發(fā)矛盾。如何發(fā)揮中藥在副作用、耐藥性方面優(yōu)勢的同時，迎合患者快節(jié)奏的生活需求，是中藥面臨的一大挑戰(zhàn)。

       最后，值得關(guān)注的是，慢病管理類的中成藥“泛用指數(shù)”遠高于各類藥物。一種可能的解釋是，源遠流長的中醫(yī)體系在慢病管理中有獨到之處，且在調(diào)理過程中對其它疾病也有不錯療效，能起到有病治病，無病預(yù)防的效果。

       另一種可能得解釋是，藥品廠商通過一些途徑影響了醫(yī)生的處方權(quán)。一個相關(guān)的事實是27家上市醫(yī)藥生物企業(yè)收到年報事后審核問詢函。其中銷售費用增長的合理性，特別是銷售費用增幅與營收或產(chǎn)品銷量情況存在較大差異是被問詢的核心問題。從A股醫(yī)藥工業(yè)板塊293家企業(yè)的公開數(shù)據(jù)中，可以發(fā)現(xiàn)原料藥企業(yè)銷售費用占比比較低，制劑類的占比比較高，中藥類普遍遠高于化藥類，甚至有多家企業(yè)的銷售費用占營收比超過50%。

       結(jié)語

       文中通過網(wǎng)絡(luò)分析方法，與讀者共同概覽了當(dāng)前門診用藥的現(xiàn)狀。期望各位讀者不要被生活所累，盲目濫用抗生素藥物；也期望有更多研發(fā)型的中藥企業(yè)出現(xiàn)，依靠市場力量在必備藥物中占領(lǐng)一席之地。