再過(guò)10天（1月17日），凜冽的寒冬中，萬(wàn)眾的期盼下，第二輪國(guó)家聯(lián)采將正式打響槍聲！前有4+7成功試水、聯(lián)采擴(kuò)圍示范，后有河北兩病專(zhuān)項(xiàng)采購(gòu)的悲壯與安徽帶量采購(gòu)的破冰，可以料想，即將到來(lái)的新國(guó)家聯(lián)采將呈現(xiàn)何種撕殺的局面。

       用一個(gè)詞形容2019年，無(wú)疑就是“焦慮”：經(jīng)濟(jì)下行的背景下，各行各業(yè)都不好做，醫(yī)藥界尤甚！受政策制約，看天氣吃飯。一致性評(píng)價(jià)馬不停蹄，帶量采購(gòu)如火如荼，目錄監(jiān)控近在眼前，醫(yī)保調(diào)出坐立不安。但正所謂不忘初心，方能安心吃飯。茶余飯后，不妨思考一個(gè)很要命的話題：2020年藥品集中采購(gòu)將走向何方？

       思考點(diǎn)1：藥品集中采購(gòu)緣何成了突破口？！

       2018年是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和頂層設(shè)計(jì)十分重要的一年。機(jī)構(gòu)改革全面實(shí)行，部門(mén)調(diào)整出現(xiàn)明顯變化。醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的機(jī)構(gòu)職能優(yōu)化和調(diào)整中，國(guó)家醫(yī)保局的成立，是真正從“保障”的角度放眼于未來(lái)構(gòu)建三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的關(guān)鍵舉措。2019年，4+7、聯(lián)采擴(kuò)圍正式登場(chǎng)，從原來(lái)4+7的單一貨源逐漸試水演變成為“允許多家中選，每個(gè)藥品中選企業(yè)一般不超過(guò)3家；中選價(jià)格低于“4+7”試點(diǎn)中選價(jià)格，采購(gòu)的協(xié)議期限設(shè)定為1—3年”的相關(guān)規(guī)定。

       雖然效果明顯，但半年多以來(lái)，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于中選藥品的使用沒(méi)有發(fā)自內(nèi)心的動(dòng)力，由于宣傳力度不夠，導(dǎo)致部分患者對(duì)中選藥品認(rèn)識(shí)不清，這種過(guò)渡期內(nèi)出現(xiàn)的問(wèn)題如果不能及時(shí)解決，將會(huì)干擾藥價(jià)調(diào)整這一艱巨任務(wù)，從而影響整體醫(yī)藥政策的落地實(shí)施。

       在這樣的背景下，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組正式印發(fā)了《關(guān)于以藥品集中采購(gòu)和使用為突破口進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干政策措施》，《措施》的實(shí)行，從基本層面上來(lái)看，是“提升藥品質(zhì)量水平、確保穩(wěn)定供應(yīng)、提高藥品貨款支付效率、調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性”的關(guān)鍵舉措，再向上看，是“有利于進(jìn)一步凝聚共識(shí)，深化三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，進(jìn)一步明確了集中采購(gòu)的方向，明確了改革路徑，有利于指導(dǎo)各地進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，堅(jiān)定深化醫(yī)改的信心和決心”。

       其中，《措施》特別強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格優(yōu)化與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的推動(dòng)實(shí)施，從不同層面厘清了醫(yī)生與患者的困惑，堅(jiān)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)“推”和患者“買(mǎi)”的決心與信心。

       抓住藥品集中采購(gòu)這個(gè)牛鼻子，通過(guò)突破一點(diǎn)從而改變?nèi)郑饶苷嬗绊戓t(yī)療機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)，又能側(cè)面改變醫(yī)藥制造行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)格局。既能積極增強(qiáng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，又能讓政策利多惠及患者。

       藥品集中采購(gòu)，再也不是就藥論藥，就集采論集采，既然新的形勢(shì)催生了新的醫(yī)療保障決策意志，那么集中采購(gòu)勢(shì)必將成為加油助力、添薪加火的關(guān)鍵因素。當(dāng)年，星星之火從三明開(kāi)始，現(xiàn)在，三醫(yī)協(xié)同聯(lián)動(dòng)“可以燎原”。

       思考點(diǎn)2：醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)將成為最后一公里？

       2015年至今，藥品采購(gòu)是一年一個(gè)大變樣，但無(wú)論怎么變，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的影子越來(lái)越活躍閃爍。從2016年國(guó)家相關(guān)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的征求意見(jiàn)稿來(lái)看，制定支付標(biāo)準(zhǔn)的最終目標(biāo)是要有利于逐步建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制, 減少政府對(duì)藥品價(jià)格的直接干預(yù)，調(diào)動(dòng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低藥品采購(gòu)價(jià)格的積極性，但另一方面，有關(guān)政策又持續(xù)強(qiáng)調(diào)，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定要在“改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者用藥行為, 促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下, 主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品”。

       從醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定初衷來(lái)看，一方面要堅(jiān)決貫徹落實(shí)降低“藥占比”、進(jìn)行“醫(yī)?？刭M(fèi)”的要求，另一方面則擔(dān)憂“便宜無(wú)好藥“，于是乎，“療效確切、價(jià)格合理”的藥品成為了要主動(dòng)使用的，在這種猶豫不決中，具體到相關(guān)省份，醫(yī)保支付就難免開(kāi)始走樣：安徽16+1帶量采購(gòu)中，醫(yī)院帶量采購(gòu)降低的藥價(jià)差價(jià)可以獲得醫(yī)保補(bǔ)償；2017福建陽(yáng)光采購(gòu)，1719個(gè)品種為醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)格零支付。事實(shí)證明，飄忽不定的各省藥品醫(yī)保支付政策，并沒(méi)有照顧到方方面面，反而帶來(lái)更多的是對(duì)醫(yī)保支付政策的迷茫與困惑。

       隨著2018年各地醫(yī)保局的成立，將會(huì)把醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)作為藥品價(jià)格調(diào)整的重要支點(diǎn)，對(duì)價(jià)格的“直接管理”將走向“間接控制”。雖然，目前國(guó)家醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)政策并未實(shí)質(zhì)性出臺(tái)，但從2018年但相關(guān)配套政策正逐漸從“抗癌藥降價(jià)”、“仿制藥一致性評(píng)價(jià)專(zhuān)項(xiàng)采購(gòu)談判”的角度切入，同時(shí)，各省也正在加快醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定。要通過(guò)制定醫(yī)保支付規(guī)則，構(gòu)建激勵(lì)機(jī)制，把醫(yī)療機(jī)構(gòu)變成合理用藥前提下的醫(yī)?？刭M(fèi)主力軍。

       以南方某省的陽(yáng)光采購(gòu)為例，從過(guò)去連續(xù)兩年的藥品采購(gòu)直到現(xiàn)在的全省動(dòng)調(diào)，醫(yī)保支付參考價(jià)格與藥品的最高銷(xiāo)售限價(jià)、采購(gòu)價(jià)正形成一個(gè)相對(duì)契合的價(jià)格生態(tài)閉環(huán)，既有機(jī)聯(lián)動(dòng)，同時(shí)又持續(xù)滾動(dòng)。

       窺一斑而知全豹，從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，在現(xiàn)階段的過(guò)渡時(shí)期，各省的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)余留用利益刺激的大背景下，正充分撬動(dòng)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的杠桿，以量換價(jià)的積極性不會(huì)有絲毫降低。隨著各省醫(yī)保局的組建以及區(qū)域聯(lián)合采購(gòu)的進(jìn)一步擴(kuò)編，藥品采購(gòu)未來(lái)必將充滿極大的不確定性，藥企勢(shì)必要遭遇各種政策、市場(chǎng)調(diào)整所帶來(lái)的陣痛。

       政策要求原則上按通用名制定藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，這意味著2020年的藥品集中采購(gòu)在國(guó)家、省、市的多層級(jí)的組織下，將釋放出更強(qiáng)的降價(jià)火力，從而順利將目前按不同企業(yè)進(jìn)行支付的體系進(jìn)行平滑過(guò)渡。

       在“藥品招標(biāo)+銷(xiāo)售采購(gòu)”已經(jīng)呈現(xiàn)一體化的背景下，藥品采購(gòu)政策的梳理、判斷、分析以及快速、有效的落地應(yīng)對(duì)，將是決定藥企之間互相競(jìng)爭(zhēng)、誰(shuí)能勝出的決定性基礎(chǔ)。