全國人大代表、湖南大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)精算研究所所長(zhǎng)張琳今年的兩會(huì)提案主要關(guān)注建立普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、共享醫(yī)保數(shù)據(jù)促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展、做活社區(qū)日間照料中心構(gòu)建居家養(yǎng)老服務(wù)供應(yīng)鏈三個(gè)方向。
張琳建議可以考慮對(duì)“惠民保”改革，通過統(tǒng)籌現(xiàn)有的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，建立商社兼容的普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，健全補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，提高醫(yī)療保障體系的運(yùn)行效率。
同時(shí)，張琳建議，將各單位工會(huì)原有的大病互助基金轉(zhuǎn)型為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式，便于單位的互助基金浮出水面，納入正規(guī)管理。
對(duì)于共享醫(yī)保數(shù)據(jù)促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的問題，張琳建議加速醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，建立醫(yī)保數(shù)據(jù)與商業(yè)保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)共享機(jī)制；通過立法或制訂相關(guān)政策，明確醫(yī)療數(shù)據(jù)的所有權(quán)和使用權(quán)，劃定數(shù)據(jù)適用范圍；頂層設(shè)計(jì)，打造“保險(xiǎn)+健康”服務(wù)生態(tài)閉環(huán)。
改革“惠民保” 統(tǒng)籌現(xiàn)有補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
2020年2月25日，中共中央國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”。
張琳指出，我國現(xiàn)有的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)包含居民大病保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)和公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，這樣的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)的作用不能滿足人民對(duì)保障的預(yù)期和達(dá)到中央的期望，為此建議建立覆蓋全社會(huì)的普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
對(duì)于建立普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的需求背景，張琳認(rèn)為目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)自付比例高、商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展未能滿足大多數(shù)人的需要、醫(yī)療費(fèi)用支出增長(zhǎng)給財(cái)政帶來壓力。
張琳表示，可以考慮對(duì)“惠民保”改革，統(tǒng)籌現(xiàn)有的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，建立商社兼容的普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，這不僅能健全補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的機(jī)制，還可以推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，提高醫(yī)療保障體系的運(yùn)行效率，實(shí)現(xiàn)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系。
張琳建議應(yīng)由國家醫(yī)保局牽頭研究發(fā)展規(guī)劃，建立目標(biāo)鮮明、層次清晰、功能明確的普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制。“從運(yùn)作模式上來看，政府深度參與可讓更多的人投保，投保形式可以是自愿的，鼓勵(lì)職工醫(yī)?？ㄙ徺I補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，拓展覆蓋人群。”
張琳認(rèn)為，像大病保險(xiǎn)一樣，通過招投標(biāo)確定承辦和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，建議保本微利的經(jīng)營(yíng)原則。“理賠應(yīng)與社保數(shù)據(jù)對(duì)接，并直接在醫(yī)院開辟結(jié)算窗口。”
從投保條件和保障范圍上來看，投保條件應(yīng)不限年齡和既往病史，以降低保費(fèi)做到普惠。保額在大病保險(xiǎn)保額上提升，保障范圍要涵蓋社保報(bào)銷目錄內(nèi)和目錄外，尤其對(duì)于個(gè)人自付部分要提供保障。免賠額不宜設(shè)置太高。
另張琳建議將各單位工會(huì)原有的大病互助基金轉(zhuǎn)型為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式，便于單位的互助基金浮出水面，納入正規(guī)管理。同時(shí)，產(chǎn)品需向中國銀保監(jiān)會(huì)報(bào)批，監(jiān)管由醫(yī)保局履行。
加速醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化 建立醫(yī)保數(shù)據(jù)與商保數(shù)據(jù)共享機(jī)制
在國家一系列政策措施推動(dòng)下，商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展，通過靈活多樣的產(chǎn)品設(shè)計(jì)，一定程度上滿足了參保群眾多層次、多樣化、個(gè)性化的健康保險(xiǎn)需求。張琳認(rèn)為，商業(yè)健康保險(xiǎn)在整個(gè)醫(yī)療保障體系中所發(fā)揮的作用仍相對(duì)有限，仍存在對(duì)相關(guān)醫(yī)保和醫(yī)療健康數(shù)據(jù)缺乏有效獲取和解讀、保險(xiǎn)和醫(yī)保及醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)無法共享、慢性病商業(yè)健康險(xiǎn)現(xiàn)有保障覆蓋范圍不夠、深度不足這三方面問題。
為此，張琳提出要加速醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，建立醫(yī)保數(shù)據(jù)與商業(yè)保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)共享機(jī)制；通過立法或制訂相關(guān)政策，明確醫(yī)療數(shù)據(jù)的所有權(quán)和使用權(quán)，劃定數(shù)據(jù)適用范圍；頂層設(shè)計(jì)，打造“保險(xiǎn)+健康”服務(wù)生態(tài)閉環(huán)。
從加速醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，建立醫(yī)保數(shù)據(jù)與商業(yè)保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)共享機(jī)制角度來看，張琳建議通過衛(wèi)健委牽頭、行業(yè)協(xié)作、設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)、開源開放的方式來推進(jìn)健康信息技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化工作，制定疾病診斷、手術(shù)操作、藥品等標(biāo)準(zhǔn)，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的可信可換提供基礎(chǔ)；由銀保監(jiān)會(huì)或保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)牽頭建立商業(yè)健康保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，與社會(huì)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫完成對(duì)接。
其次，通過立法或制訂相關(guān)政策，明確醫(yī)療數(shù)據(jù)的所有權(quán)和使用權(quán)，劃定數(shù)據(jù)適用范圍，對(duì)使用者進(jìn)行資質(zhì)審查和授權(quán)，防止數(shù)據(jù)盜用。
同時(shí)，張琳建議進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，打造“保險(xiǎn)+健康”服務(wù)生態(tài)閉環(huán)。其認(rèn)為，醫(yī)保數(shù)據(jù)的提供有助于保險(xiǎn)公司為客戶提供健康服務(wù)。在充分保障公民個(gè)人隱私的前提下，促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)通過利用相關(guān)數(shù)據(jù)，分析掌握群眾差異化的醫(yī)療衛(wèi)生需求，助推保險(xiǎn)精算產(chǎn)品的創(chuàng)新發(fā)展，同時(shí)支持推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)加快實(shí)現(xiàn)由報(bào)銷支付向健康管理和診療過程等全流程管理的發(fā)展。
同時(shí)，張琳建議在做好醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷監(jiān)管及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)管理的同時(shí)，向參保人員健康管理前移，利用大數(shù)據(jù)手段及時(shí)向參保人員發(fā)出健康風(fēng)險(xiǎn)提示，干預(yù)健康風(fēng)險(xiǎn)行為，給予個(gè)性化醫(yī)療衛(wèi)生指導(dǎo)及就醫(yī)便利，從而幫助預(yù)防控制疾病發(fā)生，降低疾病致殘率，減緩慢性病發(fā)展。
來源：財(cái)聯(lián)社
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