今年兩會期間，全國政協(xié)委員貝達(dá)藥業(yè)董事長丁列明先生圍繞“提升核心競爭力，促進(jìn)我國生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展”建議在創(chuàng)新藥定價上，允許企業(yè)在一定時間內(nèi)比如5年內(nèi)自主定價。并在醫(yī)保談判與支付上，突出臨床價值導(dǎo)向，提高報銷標(biāo)準(zhǔn)。

       其實(shí)丁列明先生的建議集中體現(xiàn)了三個突出問題：我國創(chuàng)新藥投入和回報不成正比；醫(yī)保談判最 低價中標(biāo)與臨床價值的矛盾；創(chuàng)新藥需要高價格反哺研發(fā)與醫(yī)保可負(fù)擔(dān)之間的矛盾。

       總結(jié)一句話就是我國目前的醫(yī)保尚不能為創(chuàng)新藥的高價格完全買單。

       發(fā)達(dá)國家創(chuàng)新藥均自主定價

       發(fā)達(dá)國家創(chuàng)新藥均采用自主定價，創(chuàng)新藥自主定價機(jī)制兼顧藥企成本回收和鼓勵創(chuàng)新藥發(fā)展，是對創(chuàng)新藥企的尊重并將激發(fā)其創(chuàng)新藥研發(fā)熱情，同時藥企和支付機(jī)構(gòu)的博弈決定了藥品支付價是否與價值匹配。也許國外主流制藥強(qiáng)國的創(chuàng)新藥定價機(jī)制給我們提供一些經(jīng)驗(yàn)。

       表1 典型國家創(chuàng)新藥定價機(jī)制比較

       圖片來源：民生證券

       目前幾乎所有國家藥品零售價格均由制藥企業(yè)自主定價，但醫(yī)療保險支付情況下，政府和藥企之間形成博弈來確定由政府主導(dǎo)或者兩者協(xié)商確定最終的支付價格，非醫(yī)保藥品仍然維持著市場調(diào)節(jié)的零售價格。

       可以看到上述表格中醫(yī)保支付定價方法主要分為三種

          •美國的自由定價法，由復(fù)雜的價值鏈條支撐高昂的藥價。

          •日本等國家的比價與成本計算法，有可比藥物基于可比藥物給予臨床價值溢價，無可比藥物，則采取成本計算方法。

          •德國等國家的談判定價法，基于額外獲益進(jìn)行談判。

       雖然上述三種醫(yī)保支付定價方法不同，但是都基于臨床價值對創(chuàng)新藥定價。

       自由定價推高美國創(chuàng)新藥價格

       美國的藥企對創(chuàng)新藥的定價權(quán)力極大，幾乎不受美國政府的影響，也就造就了很多高價藥物，據(jù)報道2018年美國藥房零售價格TOP20的藥物在30萬-60萬美元/年，自由定價是美國的藥價成為全球價格高峰的重要因素。

       圖1 美國藥品流通與資金流通過程

       圖片來源：光大證券

       經(jīng)過數(shù)十年發(fā)展，美國市場形成了一套復(fù)雜的藥品自由定價模式，在這復(fù)雜的資金鏈背后主體包括：患者、支付方、藥品福利管理（PBM）、藥店、流通商、藥企六部分。

       在美國前三大PBM（Express Scripts、CVS Health和聯(lián)合健康集團(tuán)）影響著全美73%的處方藥銷售，可以說對藥物可及性有決定性影響，藥企對PBM的返利有助于自家處方藥的銷售。另一方面通過PBM的返利分成，保險實(shí)際承擔(dān)的報銷金額得到有效降低，從而更容易接受對高價藥的報銷。

       表2 創(chuàng)新藥支付過程中資金流向

       數(shù)據(jù)來源：海通證券

       2015年美國處方藥銷售額4250億美元，其中制藥企業(yè)將27%的收入也近1150億美元，返還給PBM和支付方。在這復(fù)雜的藥品和資金流通過程中，返利制度的存在，保險-PBM-藥企形成了強(qiáng)大的藥品價格同盟，導(dǎo)致保險可以支持高價藥。可以看到患者支付保費(fèi)和藥品自費(fèi)部分費(fèi)用是資金和藥品開始流轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)。

       比價與成本計算

       日本給予高臨床價值藥物更多溢價

       日本藥品市場銷售額約有90%以上是處方藥，其中又有81%是創(chuàng)新藥，日本的創(chuàng)新藥定價水平也較高。得益于上世紀(jì)60年代日本政府通過社會福利措施，實(shí)現(xiàn)了全民健康覆蓋，目前日本保險公司主要提供三種保險類型：基于雇主的健康保險；基于居民的國家健康保險；老年人健康保險。

       在日本新藥獲批上市后，若申請進(jìn)入國家醫(yī)保（NHI）目錄，需要進(jìn)行1-2輪談判。藥品價格主要通過藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法計算，得出結(jié)果后根據(jù)有無異議來進(jìn)入第二輪談判或向中央社會醫(yī)務(wù)委員會報告價格，最終進(jìn)入NHI價目表，整個過程一般在60天以內(nèi)。

       在這一過程中日本新藥價格的計算方法主要由三種途徑組成：

       有相似的藥物：直接與可比藥物進(jìn)行定價，創(chuàng)新性較強(qiáng)的藥物采用比較方法（I），根據(jù)創(chuàng)新性、價值、適銷性、兒科以及SAKIGAKE規(guī)則給予一定創(chuàng)新溢價；當(dāng)該藥物不符合方法（1）中任何溢價標(biāo)準(zhǔn)且市場上已經(jīng)有超過三種同類藥物可用時，歸為創(chuàng)新性較少的藥物采用比較法(II)。

       沒有相似藥物，采取成本計算方法，考慮因素包括原材料、人工、制造的成本，推廣研發(fā)、分銷的費(fèi)用，以及營業(yè)利潤率和消費(fèi)稅率，綜合各項成本、費(fèi)用率、利潤率等藥品定價計算結(jié)果。

       圖2 日本新藥價格的計算方法

       圖片來源：光大證券

       這種定價方式通過合理的比價和成本計算體系，賦予高臨床價值的創(chuàng)新藥更高溢價，有效促進(jìn)了創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，同時也避免出現(xiàn)像美國那樣藥物溢價過高增加支付負(fù)擔(dān)的情況。

       談判定價，德國基于額外獲益進(jìn)行價格談判

       德國聯(lián)邦議會在2010年通過醫(yī)療技術(shù)報銷的新法律，稱為AMNOG，該法律確定報銷決策的過程包括兩個階段：

       •早期獲益評估：新藥上市時，藥企需要提交獲益證明文件，以表明產(chǎn)品相對于現(xiàn)有療法具有更多臨床獲益，聯(lián)邦聯(lián)合委員會（G-BA）通過醫(yī)療質(zhì)量和效率研究所（IQWiG）來對藥企提交的文件進(jìn)行獲益評估。

       •報銷額談判：根據(jù)IQWiG的建議，G-BA最多有三個月時間來判斷產(chǎn)品臨床優(yōu)勢。如果G-BA認(rèn)為新產(chǎn)品無額外獲益，則進(jìn)入固定的參考價格組。如果不存在固定的參考價格組，則新產(chǎn)品的最高報銷價格就是所選參比療法的價格。如果G-BA認(rèn)為上市藥物有額外獲益，則邀請制造商與國家法定健康保險協(xié)會（GKV-SV）進(jìn)行價格談判。GKV-SV產(chǎn)品價格必須在6個月內(nèi)商定，商定的價格將在提交獲益文件或者產(chǎn)品上市后12個月生效。如果談判未達(dá)成協(xié)議，任意一方可向仲裁委員會提出上訴，委員會將確定產(chǎn)品價格。

       圖3 德國AMNOG定價與談判過程

       圖片來源：光大證券

       可見美國、日本、德國創(chuàng)新藥定價邏輯的核心就是臨床價值為王。必須具有明顯臨床優(yōu)勢藥物才可以獲得更多溢價。

       靈魂砍價，最 低價為策略的醫(yī)保談判

       雖然我國現(xiàn)在基本醫(yī)療覆蓋率在95%以上，但是醫(yī)保與個人支付能力較弱，整體醫(yī)療水平偏低，難以像美國那樣能夠支付天價創(chuàng)新藥。

       國內(nèi)的藥價制定其實(shí)經(jīng)歷了從政府定價到政府指導(dǎo)價再到自主定價的過程，我國創(chuàng)新藥品自主定價是在2015年開始（由于麻精類藥物特殊的管制屬性，麻藥和第一類精 神藥物目前還處于政府指導(dǎo)定價階段），但是僅限于藥品零售價，醫(yī)保支付價格將在零售價基礎(chǔ)上通過談判方式進(jìn)行調(diào)整。

       對創(chuàng)新藥來說醫(yī)保局具有強(qiáng)大支付和保證藥品的采購量的能力，進(jìn)入醫(yī)保成為創(chuàng)新藥實(shí)現(xiàn)快速放量的主要方式，其中首次談判、新增適應(yīng)癥、續(xù)約談判尤為重要。

       2022年國家調(diào)整了談判藥品續(xù)約過程，將新增適應(yīng)癥納入簡易續(xù)約范圍。建議續(xù)約的藥品首先需要滿足獨(dú)家品種，協(xié)議期內(nèi)基金實(shí)際支出未超過預(yù)估值的200%，未來兩年的基金支出預(yù)算增幅合理、市場環(huán)境未見重大變化、不符合納入常規(guī)目錄管理的條件。

       表3 2022年國談的簡易續(xù)約規(guī)則

       圖片來源：中信證券

       根據(jù)上述簡易續(xù)約程序的條件來看簡易續(xù)約主要分為兩種：調(diào)整支付范圍和不調(diào)整支付范圍。

       不調(diào)整支付范圍：根據(jù)基金實(shí)際支付與基金支出預(yù)算的比值（也就是比值A(chǔ)）確定支付標(biāo)準(zhǔn)的降幅，降幅在0-25%之間，可以看到醫(yī)保實(shí)際支出增幅小于110%時支付標(biāo)準(zhǔn)不做調(diào)整，當(dāng)大于110%后，實(shí)際支出越大，降價幅度越大；對于市場大增速快的品種，最高降幅可達(dá)到25%。

       調(diào)整支付范圍的藥品：

       （1）首先計算醫(yī)保支付范圍的降幅，形成初步支付標(biāo)準(zhǔn)。

       （2）將因調(diào)整支付范圍所致的基金支出預(yù)算增加值與原支付范圍的基金支出預(yù)算和基金實(shí)際支出兩者中的高者比較（比值B）,在初步支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上按規(guī)則進(jìn)行調(diào)整，形成最終支付標(biāo)準(zhǔn)。

       按照上述規(guī)則創(chuàng)新藥在新增適應(yīng)癥后價格降幅將在0-44%之間，最極端的情況是當(dāng)調(diào)整支付范圍的藥品在原醫(yī)保支付范圍的支付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上下調(diào)25%形成初步支付標(biāo)準(zhǔn)，然后在初步支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上又下調(diào)25%形成最終支付標(biāo)準(zhǔn)，這時降幅可以達(dá)到44%，相對于重新談判動不動就可能60%左右的降幅已經(jīng)明顯收窄。

       納入醫(yī)保對創(chuàng)新藥來說是起點(diǎn)而非終點(diǎn)

       近日全國人大代表、恒瑞醫(yī)藥董事長孫飄揚(yáng)先生介紹，2015年至2022年國產(chǎn)創(chuàng)新藥批準(zhǔn)上市數(shù)量已接近2015年之前獲批數(shù)量的2倍，銷售額的增幅也開始超過進(jìn)口創(chuàng)新藥。盡管如此，國產(chǎn)創(chuàng)新藥占境內(nèi)創(chuàng)新藥市場份額仍不足15%，獲批數(shù)量也明顯少于進(jìn)口創(chuàng)新藥，差距仍然明顯。

       新出的創(chuàng)新藥醫(yī)保簡易續(xù)約實(shí)際對大單品放量形成牽制，根據(jù)規(guī)則放量越快、大適應(yīng)癥增加越多，價格降幅越大，更加尷尬的是首次進(jìn)入醫(yī)保可能就是該藥的價格天花板，這給創(chuàng)新藥放量和搶占市場份額套上了枷鎖，一定程度上破壞了滋潤國產(chǎn)創(chuàng)新藥成長的土壤。

       圖4 國談品種進(jìn)入醫(yī)保后銷售額變化情況

       圖片來源：國金證券

       從整體上看在2017年-2021年通過醫(yī)保談判的藥物第二年實(shí)現(xiàn)迅速放量，值得注意的是這種效果正在減弱，尤其是2020年通過醫(yī)保談判的藥物在2021年增速僅為36%，這與未進(jìn)入醫(yī)保之前的增速相差無幾。部分創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保后沒有實(shí)現(xiàn)以價換量反而銷售額下滑更別提利潤了，比如國產(chǎn)首 款PD-1單抗君實(shí)特瑞普利單抗2019年未進(jìn)入醫(yī)保前的銷售額為7.7億元，2020年以降價70%納入醫(yī)保，當(dāng)年即實(shí)現(xiàn)快速放量銷售額達(dá)到10.03億元，即使隨后鼻咽癌和尿路上皮癌兩項適應(yīng)癥納入醫(yī)保，2021年銷售額僅為4.12億元，可見即使降價納入醫(yī)保只是提高了藥物的可及性，銷售團(tuán)隊的市場推廣仍是關(guān)鍵。

       總之，2018年國家醫(yī)保局成立后支付價格的談判主動權(quán)由醫(yī)院轉(zhuǎn)移到藥費(fèi)的主要支付方醫(yī)保局，權(quán)力的集中對創(chuàng)新藥的價格帶來一定的沖擊。我國目前多路徑、最 低價為策略的醫(yī)保談判機(jī)制，改善了創(chuàng)新藥的可及性和可負(fù)擔(dān)性，但是卻存在“逢談必降”“非進(jìn)則出”的嚴(yán)峻考驗(yàn)，最 低價中標(biāo)的思維慣性，在一定程度上忽略了臨床價值，其實(shí)考慮到我國目前的人口數(shù)量以及醫(yī)保支付能力這也是無奈之舉，我國創(chuàng)新藥研發(fā)除技術(shù)之外支付方式和政策優(yōu)化等配套舉措仍有很長的路要走。

       參考資料

       1. 全國兩會，一起看藥企代表建言。

       2. 中美藥品價格可比嗎？—美國醫(yī)藥市場啟示錄。（中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進(jìn)會）

       3. 民生證券、光大證券等各種網(wǎng)上公開資料