2025上海兩會(huì)期間，一些來自北京、上海醫(yī)療界的政協(xié)委員們提到，某些集采藥品比如國產(chǎn)麻藥、降壓藥、瀉藥存在藥效不穩(wěn)定的問題，呼吁給原研藥留出通道。

這是一次不同尋常的情況：臨床醫(yī)生集體公開表達(dá)對集采中選藥物療效的意見。

國家醫(yī)保局快速做出反應(yīng)。1月19日，國家醫(yī)保局官網(wǎng)公布《關(guān)于請協(xié)助做好當(dāng)面聽取集采藥品相關(guān)意見的函》，下發(fā)至上海醫(yī)保局，要求牽頭“獲取集采藥品臨床使用實(shí)效第一手直接證據(jù)…重點(diǎn)收集有臨床數(shù)據(jù)支撐、有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的質(zhì)量和藥效問題線索”。

這次的爭議并不是新鮮事。去年9月，一篇關(guān)于“進(jìn)口阿奇霉素遍尋不到，國產(chǎn)仿制藥療效有限”的文章同樣被推上熱搜。（參考：原研藥在醫(yī)院“消失”背后）

輿論爭議被引向國家集采。從2018年實(shí)行“4+7”帶量采購以來，大量藥品低價(jià)中標(biāo)，原研藥在價(jià)格競爭下漸漸退出醫(yī)院市場。在去年的第十批集采中，降價(jià)幅度再次成為關(guān)注點(diǎn)，平均降幅超70%，原研藥企無一中標(biāo)；其次是在DRG/DIP制度下，醫(yī)院采取嚴(yán)格控費(fèi)的處方標(biāo)準(zhǔn)，即便原研藥可入院，但因?yàn)閮r(jià)格高在院內(nèi)很難被開具。

因此，本篇文章希望對以下問題進(jìn)行探討：

集采的仿制藥真的普遍存在質(zhì)量問題嗎？

如果不是，患者普遍反映的用藥感受“降級”從何而來？

這次輿情反應(yīng)了集采制度中的哪些問題？未來在規(guī)則設(shè)置上該如何解決？

-01-

醫(yī)生主觀感受不一，期待數(shù)據(jù)說話

2021年，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院受國家醫(yī)保局委托，開展真實(shí)世界研究，評價(jià)了38個(gè)廠牌的中選仿制藥，研究結(jié)果顯示中選仿制藥的臨床療效和安全性與原研藥相當(dāng)。

但這個(gè)結(jié)果與部分臨床醫(yī)生的用藥體感似乎相悖。

上海政協(xié)委員、瑞金醫(yī)院普外科主任鄭民華這次直言：“麻藥不睡、血壓不降、瀉藥不瀉。”

部分醫(yī)生們的個(gè)體感受，和這些京滬醫(yī)生政協(xié)委員們的意見相合。中部地區(qū)一位資深麻醉科醫(yī)生也表示，集采后，用于全麻的靜脈麻醉藥用量大了；局麻也一樣，麻藥用于人體硬膜外的時(shí)候，出現(xiàn)局部感覺缺失（即“麻不上”）的幾率增加。

而當(dāng)“麻不上”的時(shí)候，醫(yī)生就需要加大麻藥劑量，“局麻藥都是玻璃瓶裝，醫(yī)生開瓶受藥（受瓶裝材料工藝影響到藥劑效果的藥）的幾率大大增加”，這也會(huì)影響到用藥效果。

北方地區(qū)一名醫(yī)護(hù)人員表示，由于麻藥藥效不穩(wěn)，許多手術(shù)中“麻醉麻不上，或是病人還能感覺到開刀的感覺”。而醫(yī)生加大麻藥劑量后，手術(shù)后“又麻得醒不來”，患者醒來的時(shí)間點(diǎn)延后。

但一些醫(yī)生也表示，在集采前，使用麻醉藥時(shí)也會(huì)出現(xiàn)相同問題。集采后，當(dāng)同一種品牌的藥數(shù)量增多，在醫(yī)生的感受中，不良反應(yīng)的概率會(huì)上升。“尤其當(dāng)醫(yī)生喪失了其他藥品的選擇權(quán)時(shí)，這種感覺會(huì)強(qiáng)化”。

還有一些科室，比如腫瘤科，一時(shí)較難判斷集采前后藥物的效果是否有變化。

有中部城市的外科醫(yī)生稱，集采后，一些腫瘤化療藥出現(xiàn)藥效不穩(wěn)的問題，“過去使用化療藥的患者，一年里也沒幾個(gè)過敏的?，F(xiàn)在查房發(fā)現(xiàn)，藥物過敏、化療藥過敏的情況增多。”

不過，中南部一名基層腫瘤醫(yī)生表示，“化療藥物集采后過敏情況在我們醫(yī)院很少”“療效不好評估，畢竟腫瘤治療影響因素比較多”。

一名一線城市三甲醫(yī)院腫瘤外科醫(yī)生也認(rèn)為，集采后化療藥療效明顯下降的說法“可能有點(diǎn)過了”，因?yàn)榛熕幹辽僖^幾個(gè)月甚至一兩年、兩三年后才能感覺到生存情況上的變化。

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院消化道腫瘤VIP-2病區(qū)主任、主任醫(yī)師張曉東指出，多數(shù)化療藥的療效本來就在40%-50%左右，因此集采后的藥效變化是不好判斷的。至于卡培他濱、奧沙利鉑集采后的藥效變化和過敏反應(yīng)，張曉東沒有感覺到有太明顯的變化，“奧沙利鉑的過敏反應(yīng)，原研本來也是有的，一般發(fā)生在化療4~5個(gè)周期的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為輸注奧沙利鉑后出現(xiàn)憋氣，心慌等不適，有的還有血液動(dòng)力學(xué)變化。”

不管對集采藥療效的感覺如何，多數(shù)醫(yī)生表示，這些感覺都是經(jīng)驗(yàn)的、主觀的，沒有確切的相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。“尤其腫瘤復(fù)發(fā)率沒法像麻藥、過敏這么直觀，只能是醫(yī)生自己心里有桿秤。”

“我們也沒法說是原研好還是國產(chǎn)好，因?yàn)槲覜]有數(shù)據(jù)，不能睜著眼胡說。”張曉東指出，原研藥和國產(chǎn)藥的“頭對頭試驗(yàn)”耗費(fèi)成本將巨大，無論是相關(guān)部門還是藥企，都沒有動(dòng)力去做。

“我們只能憑我們的經(jīng)驗(yàn)去管理病人，患者問我們只能是模模糊糊地說有條件就用進(jìn)口的，沒條件就國產(chǎn)的。”張曉東表示，她希望一些國產(chǎn)仿制藥的相關(guān)數(shù)據(jù)能夠更公開透明，比如因?yàn)樗幤抗に嚥煌鴮?dǎo)致藥物掛壁劑量的差異等等，讓醫(yī)生在選擇藥物時(shí)能有更多參考。

上述腫瘤外科醫(yī)生也表示，希望最終“一切要拿數(shù)據(jù)說話”“要有用數(shù)據(jù)去直面的勇氣”，而不希望最終事情演變成“情緒一上來，跳過事實(shí)驗(yàn)證的步驟，直接進(jìn)入到?jīng)Q策階段”。

“這件事情原來似乎是不可以被討論的，現(xiàn)在變成可以被討論的，那就是一個(gè)巨大的進(jìn)步。那既然可以被討論，咱們就講事實(shí)、擺證據(jù)。用科學(xué)去討論它，避免用情緒去討論它，這會(huì)是對咱們醫(yī)療事業(yè)真正的推動(dòng)。”他表示。

-02-

缺失的用藥選擇權(quán)

在集采藥物受爭議的同時(shí)，尋找原研藥的呼聲越來越高。但現(xiàn)行的集采、掛網(wǎng)、醫(yī)?？己说拳h(huán)節(jié)接力作用下，部分原研藥出局是不可避免的結(jié)局。

臨床之外，醫(yī)護(hù)也普遍感覺到了集采要求帶來的壓力，“如果之前用的國產(chǎn)藥A未中選，醫(yī)院就得按照醫(yī)保要求采購集采中選藥物B。如果醫(yī)院堅(jiān)持采購A，醫(yī)保就會(huì)開始查為什么用的集采藥的比例不夠。”

醫(yī)保部門鼓勵(lì)優(yōu)先使用集采中選藥品和耗材，對于集采中標(biāo)品種，醫(yī)院的帶量采購是按照不低于上年度藥品實(shí)際使用量的70%-80%采購，完成不了會(huì)影響下一年的醫(yī)?；饟芨?。 

不過，不同地區(qū)、不同醫(yī)院的情況也有區(qū)別。一位一線城市三甲醫(yī)院的疼痛科醫(yī)生表示，該地區(qū)“目前還沒完全體現(xiàn)出這些弊病，我們原來用的藥都還有”。但疼痛科是個(gè)小科室，“暫時(shí)還有選擇空間，不知道將來怎么樣？”

張曉東所在的北大腫瘤醫(yī)院，經(jīng)常有外地患者在當(dāng)?shù)刭I不到原研藥，就來問該醫(yī)院是否提供原研藥。她只能回答，因?yàn)榧傻南嚓P(guān)要求，只有不走醫(yī)保的VIP病房可以申請用原研藥；普通病房要走醫(yī)保，需要完成集采任務(wù)后才能用原研藥，“因?yàn)槲覀冡t(yī)院患者多，到9-10月能完成集采，到時(shí)候就可以用原研藥”。她呼吁政策能給患者更多的用藥選擇權(quán)。

一名一線城市的公立三甲腫瘤醫(yī)院醫(yī)護(hù)稱，因?yàn)槊駹I醫(yī)院能開出原研藥，所以引流了醫(yī)院一部分的患者。

即使醫(yī)院完成集采任務(wù)的情況下，醫(yī)生開高價(jià)原研藥依然受到限制。

集采未中選的原研藥在各省集中采購平臺(tái)掛網(wǎng)時(shí)，要接受采購平臺(tái)的一些價(jià)格限制。2018年，上海最先對于掛網(wǎng)價(jià)設(shè)置綠線參考、黃線提醒和紅線攔截的三級標(biāo)準(zhǔn)。價(jià)格一旦超過紅線價(jià)，議價(jià)結(jié)果將無法校驗(yàn)通過，相當(dāng)于“掛網(wǎng)”失敗。后來上海的紅線價(jià)格被各省所采用。

企業(yè)端受到掛網(wǎng)價(jià)紅線限制，醫(yī)院端則受到醫(yī)保支付限制。DRG/DIP（按疾病診斷相關(guān)分組/按病種分值付費(fèi)）制度下，醫(yī)院面臨成本控制壓力。原研藥通常價(jià)格較高，使用原研藥可能導(dǎo)致醫(yī)院成本增加，尤其是在醫(yī)保支付額度固定的情況下，超出部分大比率需要醫(yī)院自行承擔(dān)，醫(yī)院可能面臨虧損風(fēng)險(xiǎn)。

其實(shí)患者在藥品療效差不多的情況下，理應(yīng)更青睞于便宜的同種藥品。全球各國都在用高質(zhì)量仿制藥替代原研藥的方式，應(yīng)對醫(yī)療成本上升的壓力。

醫(yī)生和患者對原研藥的傾向，不完全來自長期用藥養(yǎng)成的心理依賴，也源于對國產(chǎn)仿制藥的不信任。

-03-

集采中標(biāo)藥品真比原研藥差嗎

目前，在我國，決定一款仿制藥能否上市的標(biāo)準(zhǔn)是一致性評價(jià)。這項(xiàng)從2016年開始實(shí)施的規(guī)定，確保了國產(chǎn)仿制藥在藥品質(zhì)量和生物等效性上能夠安全有效地替代原研藥。

之所以現(xiàn)實(shí)中會(huì)出現(xiàn)“仿制藥更差”的感覺，原因在于生物等效性評價(jià)允許存在一定的可偏差范圍，其生物利用度在原研藥的80%-125%之間即可認(rèn)定等效。這其中可能存在45%的差異空間，對患者的用藥感受帶來不同影響。

同時(shí)，也有一些臨床研究指出生物等效性相似的仿制藥與原研藥療效存在差異。比如關(guān)于阿托伐他汀的薈萃分析，就顯示出仿制藥在改善TC/TG水平方面不及原研藥。

但事實(shí)上，在世界大部分國家，臨床等效并不是仿制藥過評的必要標(biāo)準(zhǔn)，80%-125%的偏差范圍也被普遍采用。以美國為例：FDA對于大部分小分子藥物，主要依靠體外藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)和生物等效性研究來驗(yàn)證仿制藥與原研藥的臨床等效性。然而，對于一些生物藥品（如生物類似藥），F(xiàn)DA則會(huì)要求公司提供更多的臨床數(shù)據(jù)來證明其等效性。

一名三甲醫(yī)院的醫(yī)生表示，仿制藥與原研藥效果不同的藥物，所占比例并不是很大。對此確實(shí)需要更多的臨床驗(yàn)證數(shù)據(jù)。“大部分過評仿制藥都能滿足絕大部分患者的90%的需要。當(dāng)然，市場上一定存在特殊患者和特殊需求，依然要給他們留有一定的選擇空間。”

一位仿制藥企的企業(yè)家表示，造成仿制藥糟糕用藥體驗(yàn)的另一個(gè)原因，在于現(xiàn)實(shí)中一些藥企存在更換輔料行為。“確實(shí)存在這樣的情況：過評時(shí)用的是原研輔料，過評后再換成國產(chǎn)輔料。”一名仿制藥廠的管理者說到。“但是即使是國產(chǎn)輔料，也要做相容性試驗(yàn)，最終還是要符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。”

在這名企業(yè)家看來，一些患者的感受并不能代表普遍情況。“一些同樣的國產(chǎn)仿制藥在集采之前、在沒有過評標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候就存在。在它沒有監(jiān)管賣得又貴的時(shí)候，沒人說過有問題；現(xiàn)在有了監(jiān)管、賣得更便宜了，怎么問題就突然出現(xiàn)了？這種說法本身帶著邏輯錯(cuò)誤。”

但歷史上，仿制藥因?yàn)橘|(zhì)量問題被撤網(wǎng)的案例并不罕見。如2020年，一家知名企業(yè)的甲氧氯普胺注射液在穩(wěn)定性試驗(yàn)中未通過，存在藥物效力下降的問題，相關(guān)批次藥品被召回。

目前，仿制藥企業(yè)越來越低的利潤空間，也在無形中增加了部分企業(yè)通過“偷工減料”來節(jié)省成本的可能性。以第十批集采當(dāng)中的某注射液為例：以市場規(guī)模計(jì)算，每個(gè)中標(biāo)企業(yè)平均可分得40萬元/年，而參與投標(biāo)的20多家企業(yè)，在一致性評價(jià)這個(gè)環(huán)節(jié)總投入不少于8000萬元。

對此，全國政協(xié)經(jīng)濟(jì)委員會(huì)副主任、中國國際經(jīng)濟(jì)交流中心理事長畢井泉曾發(fā)文呼吁，“為了堅(jiān)定對國產(chǎn)仿制藥的信心，確保仿制藥與原研藥質(zhì)量療效一致，切實(shí)防止把一致性評價(jià)變成‘一次性評價(jià)’”。“一次性評價(jià)”意味著仿制藥在通過一致性評價(jià)后，其質(zhì)量和療效的監(jiān)管就被忽視，不再進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)督和評估。

-04-

集采規(guī)則應(yīng)如何細(xì)化

去年10月份的國家第十批集采，降價(jià)又成為最主要關(guān)鍵詞。

一些并不反對集采的產(chǎn)業(yè)界人士表示，集采確實(shí)能解決以往藥品購銷的“不正當(dāng)”的問題，但集采規(guī)則要進(jìn)一步細(xì)化，以保證擠出水分的同時(shí)，不傷害產(chǎn)業(yè)。

以第十批集采當(dāng)中的多巴酚丁胺注射液為例，按照本次參與集采的主流規(guī)格100毫克來算，報(bào)量有100多萬支。參與投標(biāo)的企業(yè)有二十幾家，最后八家企業(yè)中標(biāo)，中標(biāo)價(jià)格平均在3元/支左右，總共市場規(guī)模300萬元左右。每個(gè)中標(biāo)企業(yè)平均可分得40萬元/年。

“一家藥企在一個(gè)品種一致性評價(jià)環(huán)節(jié)要投入600萬左右，100個(gè)藥品就是6個(gè)億。結(jié)果通過一致性評價(jià)后，幾十家在卷幾塊錢幾毛錢的利潤。“一位仿制藥企高管分析了仿制藥競爭過于激烈的原因，“大家在完全盲目的情況下立項(xiàng)，自己認(rèn)為哪些藥品有價(jià)值就做什么，導(dǎo)致一些品種比如氨溴索、苯磺酸氨氯地平等等，有超過一百家企業(yè)在做一致性評價(jià)。“

其中造成研發(fā)資源的浪費(fèi)、行業(yè)的惡性競爭姑且不談。這類藥品原本利潤就很低，但屬于臨床必需，于是很少藥企愿意生產(chǎn)，進(jìn)入急搶救和短缺藥目錄。在帶量采購的鼓勵(lì)下，有更多藥企愿意生產(chǎn)。但大幅降價(jià)，使其回到原來的低利潤水平上，最糟糕的結(jié)果是藥企不再生產(chǎn)，再次成為短缺藥。

山東省方明藥業(yè)的總經(jīng)理趙鋌，是一位在仿制藥領(lǐng)域二十余年的企業(yè)家，曾經(jīng)為短缺藥問題寫過不少專業(yè)文章。他認(rèn)為：“集采最好能夠?yàn)樗幤笤O(shè)立最低保護(hù)價(jià)，在考慮盈利率的時(shí)候，也需要照顧到絕 對盈利額。定價(jià)100元的藥品當(dāng)然要壓價(jià)，即使降幅達(dá)到80%，他還有盈利。但是一塊錢的藥品，就算20%降幅，也不剩什么利潤。集采不能盯著原本定價(jià)很低普藥砍價(jià)，生產(chǎn)1元每支的企業(yè)用于購買生產(chǎn)和檢驗(yàn)設(shè)備的成本、人工成本，并不比生產(chǎn)100每支的企業(yè)的成本低。”