2025年2月14日，國家醫(yī)療保障局辦公室近日發(fā)布《醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”2025年度第一批重點事項清單》，旨在優(yōu)化醫(yī)保服務，提升辦事效率。通知要求各級醫(yī)保部門結(jié)合實際，認真組織實施，確保清單事項順利推進，為群眾提供更加便捷高效的醫(yī)保服務。隨著中國醫(yī)療體制改革的深入推進，這次六項關(guān)鍵改革措施，旨在提升醫(yī)保體系的效率、覆蓋范圍和公平性。本文對此政策做一分析與展望。
定點醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)：促進藥品與醫(yī)療服務的高效對接
傳統(tǒng)醫(yī)保體系中，藥品采購與醫(yī)療服務常常割裂，導致資源分配不均，患者面臨重復行政手續(xù)和漫長等待。為解決這一問題，醫(yī)保局提出加快“定點醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)”，通過將醫(yī)療服務與藥品采購直接對接，實現(xiàn)藥品的及時配送和醫(yī)療服務的快速響應。預計到2025年，將80%以上的基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)為定點醫(yī)療機構(gòu)，提升整體醫(yī)療服務效率。
藥品耗材醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)直接結(jié)算：降低藥品價格，保障藥品質(zhì)量
高昂的藥品價格一直困擾著醫(yī)保體系，尤其是必需藥品的價格居高不下，給患者帶來巨大經(jīng)濟壓力。為降低藥品價格，提升醫(yī)保資金使用效率，醫(yī)保局計劃加大藥品集中采購力度，并通過全國范圍內(nèi)的談判機制，確保藥品價格的公平性和透明度。通過集中采購和標準化管理，降低藥品成本，減輕患者負擔，同時保障藥品質(zhì)量和供應穩(wěn)定性。
配圖出自AIGC制圖
更重要的是，長期以來，醫(yī)藥領(lǐng)域存在“回款難”問題，供貨企業(yè)的貨款回款時間平均在半年左右，嚴重占用醫(yī)藥企業(yè)的現(xiàn)金流，增加了醫(yī)藥供貨企業(yè)運行成本，降低了供貨企業(yè)的競爭力和藥品耗材供應保障能力，影響參保群眾使用藥品耗材的可及性。為了解決這一問題本次目標提出2025年全國基本實現(xiàn)集采藥品耗材、國談藥的直接結(jié)算意義重大。以江西省為例，江西將國談藥納入醫(yī)保基金與醫(yī)藥供貨企業(yè)直接結(jié)算范圍，實現(xiàn)醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算政策對集采藥品耗材、國談藥的全覆蓋。截至2024年底，貨款結(jié)算周期從6個月縮減為30天左右。這一改革措施有效緩解了醫(yī)藥企業(yè)的資金壓力，提升了資金周轉(zhuǎn)效率，促進了醫(yī)藥行業(yè)的健康發(fā)展。同時，患者也能更及時地獲得所需藥品和醫(yī)療服務，提升了醫(yī)療保障的可及性和公平性。
藥品網(wǎng)全國聯(lián)通：優(yōu)化藥品流通渠道，提升服務效率
藥品流通是醫(yī)保體系中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但地區(qū)差異導致一些地方藥品供應不足或價格過高，患者難以獲得所需藥物。為打破這一壁壘，醫(yī)保局提出“藥品產(chǎn)品網(wǎng)全國聯(lián)通”，通過建立全國統(tǒng)一的藥品采購平臺，優(yōu)化藥品流通渠道，提升醫(yī)療資源配置效率。全國聯(lián)通的藥品產(chǎn)品網(wǎng)將促進藥品供應鏈透明化，使藥品分配和采購更加公平、高效。
跨省結(jié)算政策：為患者提供便捷的就醫(yī)報銷服務
隨著社會流動性加大，越來越多患者選擇跨省就醫(yī)，現(xiàn)有醫(yī)保報銷政策在跨省就醫(yī)時面臨諸多困難。為優(yōu)化這一問題，醫(yī)保局提出加強“門診慢性病10個病種跨省結(jié)算”的改革政策，簡化跨省就醫(yī)的報銷流程，提升患者就醫(yī)便利性。通過實現(xiàn)跨省結(jié)算，患者不再為報銷手續(xù)而焦慮，跨地區(qū)醫(yī)療服務不再受限于行政區(qū)劃，推動全國范圍內(nèi)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。
配圖出自AIGC制圖
職工醫(yī)保個人賬戶提取，提高參保人的自主性和靈活性
職工醫(yī)保個人賬戶一直是醫(yī)保體系中的核心內(nèi)容，但傳統(tǒng)上，參保人的個人賬戶使用范圍較窄。為提升參保人的靈活性和自主性，醫(yī)保局計劃推出職工醫(yī)保個人賬戶余額一次性提取的政策，允許參保人在個人賬戶中積累的資金用于醫(yī)保相關(guān)支出，甚至用于個人所需的醫(yī)療服務。這一改革措施將大大提升醫(yī)保參保人的個人選擇權(quán)和靈活性，增強人們對醫(yī)保體系的信任，促進醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展。
跨省醫(yī)保支付突破地域限制，提升資金流動性
過去的醫(yī)保支付體系中，跨省就醫(yī)和醫(yī)保支付的結(jié)算效率較低，患者在跨省就醫(yī)時，往往需要面對繁瑣的報銷流程和較高的行政成本。為更好地服務廣大參保人，醫(yī)保局提出跨省醫(yī)保支付和職工醫(yī)保個人賬戶資金使用的改革舉措。通過這一改革，醫(yī)保支付將更加高效，參保人無論在哪個省份，都可以享受到統(tǒng)一的醫(yī)保服務和資金支持。這一政策的實施，將有效打破現(xiàn)有醫(yī)保支付的地域限制，提升資金流動性，使醫(yī)保服務更加便捷。
配圖出自AIGC制圖
小結(jié)
綜上所述，醫(yī)保局發(fā)布的2025年重點改革清單，涉及藥品采購、醫(yī)療服務、醫(yī)保結(jié)算等多個領(lǐng)域，涵蓋了從藥品流通到跨省結(jié)算的全方位改革。這些措施不僅解決了當前醫(yī)保體系中的瓶頸問題，還為未來醫(yī)療服務的高效運行和全民醫(yī)保的普及打下了堅實的基礎(chǔ)。隨著改革措施的逐步落地，預計將大大提升醫(yī)療服務的覆蓋范圍和質(zhì)量，同時減輕患者的經(jīng)濟負擔，實現(xiàn)醫(yī)保資源的更公平、更高效的分配。
政策來源鏈接：https://www.nhsa.gov.cn/art/2025/2/14/art_104_15691.html
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