去年（2024年）可以稱得上是醫(yī)療商保的政策大年——商保落地中國(guó)已經(jīng)有幾十年的歷史，但是從政策扶持的角度來(lái)看從未得到過(guò)如去年那樣的待遇。
在去年12月的的全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議中，提及2025年的工作任務(wù)時(shí)曾7次提到“商?！毕嚓P(guān)詞語(yǔ)，將基調(diào)定在了商業(yè)保險(xiǎn)和基本醫(yī)?；ハ嘌a(bǔ)充式發(fā)展上；2025年伊始，國(guó)家醫(yī)保局明確2025年內(nèi)國(guó)家醫(yī)保局計(jì)劃發(fā)布第一版丙類目錄；4月1日，丙類藥目錄申報(bào)正式啟動(dòng)。
丙類目錄將涵蓋一些基本醫(yī)保藥品目錄之外的、超出“?；尽惫δ芏ㄎ坏膭?chuàng)新藥品，國(guó)家醫(yī)保局多次表示將引導(dǎo)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品將丙類目錄納入保障范圍內(nèi)。
與此同時(shí)，不少城市的試點(diǎn)工作也在同步進(jìn)行。不管是“雙平臺(tái)一通道”，還是“一站式結(jié)算”，其目的都是為了打通醫(yī)保信息系統(tǒng)和商業(yè)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)，讓多種保障系統(tǒng)可以更方便地服務(wù)患者。
然而，在這種政策紅利下，實(shí)際的商保的落地推進(jìn)效果卻不如想象得那樣迅速。醫(yī)保、商保、醫(yī)院和患者，四方的思維差別和需求鴻溝，需要更細(xì)致的磨合。
上海是目前商保一站式結(jié)算試點(diǎn)最早、鋪開最廣的城市。然而，從數(shù)據(jù)上看，從2024年7月左右平臺(tái)上線到12月，只發(fā)生了181單交易，其中主要是門診。醫(yī)保局人員曾公開解釋稱：理賠數(shù)量不多，主要是由于是同步結(jié)算需要個(gè)人授權(quán)。很多未簽約用戶不能享受通道政策。
一些試點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)生也反映，盡管通道已經(jīng)開放，但實(shí)際使用率比較有限?！搬t(yī)生的態(tài)度比較多樣。有了商保，醫(yī)生開處方能更放開手腳。但不同的保險(xiǎn)公司要求不一樣，患者需求也不一樣，實(shí)際執(zhí)行起來(lái)也比較麻煩?！?/p>
在保司工作的人士稱，盡管“一站式結(jié)算”方便了患者，但保險(xiǎn)公司也有賠付率上的考量?！澳阍绞欠奖?，你的風(fēng)險(xiǎn)漏洞就越多，這個(gè)對(duì)保險(xiǎn)公司的利益可能是一種損害?！?/p>
這顯示出了一種底層的沖突：保險(xiǎn)公司在傳統(tǒng)路徑下設(shè)計(jì)的產(chǎn)品，“少賠一點(diǎn)，就意味著多賺一點(diǎn)”，那么，馬路（一站式結(jié)算）修的越寬，但跑在路上的都是老車，老車的駕駛風(fēng)險(xiǎn)就越高。
盡管從覆蓋范圍而言，今年商保在醫(yī)院接入上有明顯進(jìn)展：再以上海舉例，在首批納入12家公立醫(yī)院后，超過(guò)100多家醫(yī)院主動(dòng)申請(qǐng)成為第二批定點(diǎn)醫(yī)院；然而，上述商保從業(yè)者認(rèn)為，最終實(shí)際鋪開范圍不會(huì)太大。成為定點(diǎn)醫(yī)院需要跨過(guò)一些隱形門檻：比如醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量要出色，醫(yī)院的管理能力也要強(qiáng)，否則會(huì)影響保司客戶的就醫(yī)體驗(yàn)。
實(shí)際上，“保司客戶”的群體現(xiàn)階段很難拓展：過(guò)去商保賠付率低、口碑差，已成為老百姓購(gòu)買商保的絆腳石。加上近來(lái)年，國(guó)家醫(yī)保的基本保障做的非常全面，更大大降低了老百姓購(gòu)買商保的欲望。
越?jīng)]人購(gòu)買，商保和醫(yī)院的博弈能力就低，帶病體難保、定價(jià)高昂等商保痼疾就越難以突破……
在意識(shí)到目前商保落地的實(shí)際問(wèn)題后，各方角色該如何行動(dòng)，才能真正迎來(lái)商保的春天？
-01-
一站式結(jié)算的利與弊
一站式結(jié)算確實(shí)方便了患者，改變老百姓對(duì)健康險(xiǎn)“理賠難”的固有認(rèn)知，從而提高商業(yè)保險(xiǎn)的市場(chǎng)滲透率?！吨袊?guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)研究報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示，調(diào)查對(duì)象在買保險(xiǎn)時(shí)，最為看重的是產(chǎn)品的覆蓋范圍和報(bào)銷比例，其次是理賠方便快捷。
而從影響購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的增值服務(wù)來(lái)看，能夠?qū)崿F(xiàn)公立醫(yī)院預(yù)約掛號(hào)服務(wù)和健康管理，也是排名前三的影響因素。因此，公立醫(yī)院的一站式結(jié)算，可以說(shuō)是把中了消費(fèi)者的脈：既能打消他們?cè)谫?gòu)買保險(xiǎn)時(shí)的懷疑心態(tài)，也能為產(chǎn)品里的增值服務(wù)建立平臺(tái)。
然而，雖然在理念上可行，但在實(shí)際操作中卻會(huì)面臨各式各樣的問(wèn)題。
截止目前，市場(chǎng)上的保險(xiǎn)公司共有248家，其中有157家涉及健康類業(yè)務(wù)。但在鼓勵(lì)商保接入的政策開放后，主動(dòng)參與其中的卻很少。就上海而言，只有兩家公司：中國(guó)人壽和太平洋健康險(xiǎn)完成了上線。另有四家公司還在立項(xiàng)中。
之所以這個(gè)過(guò)程比較緩慢，除了技術(shù)類問(wèn)題，比如系統(tǒng)遷移等，還有保司在利益上的考量。
上海醫(yī)保局在此前接受采訪時(shí)表示，很多保司并不適合在現(xiàn)階段接入：比如有的公司目前還以人工核賠為主，沒辦法做機(jī)器核賠；有的保司的健康險(xiǎn)產(chǎn)品比較復(fù)雜，不適合一站式結(jié)算。而上述商保從業(yè)者提到，在新政策出臺(tái)后，保司需要有一個(gè)產(chǎn)品迭代和適應(yīng)的過(guò)程。
其中比較典型的就是太平洋保險(xiǎn)公司推出的“藍(lán)醫(yī)?！?。這是首個(gè)支持“商保直賠”的醫(yī)保個(gè)賬產(chǎn)品。在保險(xiǎn)范圍上，它比起傳統(tǒng)產(chǎn)品更廣泛：比如包含了門急診醫(yī)療，康復(fù)療養(yǎng)保障，住院補(bǔ)貼等等，看得出來(lái)是它瞄準(zhǔn)的是人們普遍日常的就醫(yī)需求。
在上述保險(xiǎn)從業(yè)者看來(lái)，保司如果想通過(guò)這波入院潮打開市場(chǎng)，新產(chǎn)品的設(shè)計(jì)就必須非?；菝瘛！安荒苁窍襁^(guò)去百萬(wàn)醫(yī)療那樣的控費(fèi)型產(chǎn)品?！?/strong>“但是這種新產(chǎn)品又非常容易被薅羊毛?！彼a(bǔ)充道?！澳阈庐a(chǎn)品賣得越好，老產(chǎn)品流失的客戶越多。一般意義上來(lái)說(shuō)，老產(chǎn)品才是保司立足的根本。”
再加上上述提到的，理賠效率提高更容易造成核算漏洞問(wèn)題，因而實(shí)際上大多數(shù)保司對(duì)于新產(chǎn)品接入醫(yī)院是否能夠盈利充滿了懷疑。“于是就看到，市場(chǎng)產(chǎn)生了分化。有些想明白的，比如人壽這種，硬著頭皮也要做；有些沒想明白的，比如泰康、平安，就還在觀望。這種在發(fā)車的時(shí)候沒上車的公司，就很容易在未來(lái)掉到第二梯隊(duì)?！?/p>
-02-
與醫(yī)院的合作難點(diǎn)
在“雙平臺(tái)一通道”試點(diǎn)以前，很多醫(yī)生就有了和商保打交道的經(jīng)驗(yàn)。他們其中的大多數(shù)，對(duì)于保司的印象都不算太好。
很多保司都會(huì)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，將其列為指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)者，患者只有在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)才能獲得理賠。雖然一般情況下，保險(xiǎn)公司無(wú)法干預(yù)處方，但常見的拒賠現(xiàn)象經(jīng)常會(huì)讓醫(yī)生感到為難。
“比如有些醫(yī)生給病人開了腫瘤進(jìn)口藥。明明是效果最 好的，但商保那邊拒賠，后續(xù)就只能換成便宜的國(guó)產(chǎn)藥。如果治療效果不好，最后病人還得怪我們醫(yī)生。”上述試點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)生說(shuō)到。
但在一些保司人士看來(lái)，基本醫(yī)保的監(jiān)管對(duì)醫(yī)生的限制非常嚴(yán)格，醫(yī)生一旦看到商保進(jìn)入，很可能傾向于用貴的藥品和過(guò)度檢查?！氨Ｋ静豢赡墚?dāng)冤大頭”。
因此，如果是保司指定醫(yī)院，需要溝通的場(chǎng)景更多。比如保司會(huì)通過(guò)第三方管理機(jī)構(gòu)（TPA）對(duì)醫(yī)院進(jìn)行定期監(jiān)督，查閱包括處方信息、診療記錄等醫(yī)療數(shù)據(jù)，以確保醫(yī)療費(fèi)用支出的合理性。
如果按照目前商保發(fā)展的趨勢(shì)，隨著市場(chǎng)盤子越來(lái)越大，保司對(duì)于處方及整體醫(yī)療服務(wù)的介入會(huì)越來(lái)越廣泛。為了維系客戶，也為了提升運(yùn)營(yíng)效率，保司勢(shì)必要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行挑選，并且監(jiān)督相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
“包括治療方案合不合理，手術(shù)能力過(guò)不過(guò)關(guān)，醫(yī)療服務(wù)是否專業(yè)，保司從各方面都會(huì)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行一些測(cè)量。如果你做的不好的話，小到拒付你開出的處方，大到把你從名單踢出去，以后不會(huì)把客戶往這個(gè)醫(yī)院去輸送了?！?/p>
也就是說(shuō)，雖然在政策鼓勵(lì)下，越來(lái)越多的醫(yī)院希望成為商保接入的試點(diǎn)單位，但從保司的篩選標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，最終能進(jìn)入名單的始終會(huì)是少數(shù)。此前，上海醫(yī)保局提到，未來(lái)的定點(diǎn)側(cè)重三級(jí)醫(yī)院，也會(huì)延伸到二級(jí)醫(yī)院，但這種愿景恐怕會(huì)和保司方的意愿形成偏差。
也因此，上述保險(xiǎn)從業(yè)者將目前的三甲醫(yī)院商保接入試點(diǎn)形容成“拿最 好的鋼來(lái)磨這刀刃。”如果沒有其它好的鋼材，那商保政策的覆蓋范圍恐怕只能止步于此了。
患者向高等級(jí)醫(yī)院過(guò)度集中的問(wèn)題，在中國(guó)存在已久。全國(guó)不到8%的三甲醫(yī)院承擔(dān)了超?50%?的門診量，在資源上集中了85%的CT設(shè)備和92%的副主任以上醫(yī)師。可以想象的是，未來(lái)保司將更優(yōu)先和這些資源多、服務(wù)好的醫(yī)院進(jìn)行合作，從而加大這些三甲醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)和對(duì)患者的吸引力。
這種趨勢(shì)很可能和中國(guó)醫(yī)療體系中醫(yī)院分級(jí)、患者分流的發(fā)展理念形成矛盾。而當(dāng)更多患者涌入本就擁擠的三甲醫(yī)院后，又如何能獲得良好的就醫(yī)體驗(yàn)?zāi)兀?/p>
-03-
丙類目錄塵埃未定
長(zhǎng)久以來(lái)，醫(yī)?？刭M(fèi)和與之相關(guān)的DRG系統(tǒng)對(duì)很多醫(yī)院和醫(yī)生來(lái)說(shuō)，都無(wú)異于一座大山。在防治過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象增生的同時(shí)，也對(duì)醫(yī)生的處方自由、醫(yī)院創(chuàng)收等方面造成了一些限制。
而商保入院，則在一定程度上緩解了醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)上的壓力。有數(shù)據(jù)表示，在三甲醫(yī)院中，商保賠付可以讓醫(yī)院的非醫(yī)保收入占比提升至15%-20%，而直賠通道可以減少患者的墊資壓力，縮短醫(yī)院回款周期。
最重要的是，丙類目錄的實(shí)行，可以讓醫(yī)院跳出DRG的控費(fèi)框架。
國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃心宇曾經(jīng)在發(fā)布會(huì)上指出，國(guó)家醫(yī)保局將探索優(yōu)化調(diào)整支付管理政策，對(duì)于丙類目錄藥品可不計(jì)入?yún)⒈Ｈ俗再M(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)范圍，符合條件的病例可不納入按病種付費(fèi)范圍，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。
這些政策旨在為臨床急需、尚無(wú)替代的高值創(chuàng)新藥品提供更靈活的支付方式，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)將丙類目錄藥品納入保障范圍，滿足患者多層次醫(yī)療保障需求。
這也意味著：未來(lái)丙類目錄藥品不會(huì)計(jì)入DRG付費(fèi)。當(dāng)醫(yī)院使用丙類目錄藥品時(shí)，這些藥品的費(fèi)用不會(huì)影響醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的支付結(jié)算。
但在丙類目錄最終公布之前，沒有人知道醫(yī)院跳出來(lái)的尺度有多大。
在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，“醫(yī)保都付不起的藥，商保難道就付得起了么？”也就是說(shuō)，盡管丙類目錄給了醫(yī)院和創(chuàng)新藥企業(yè)無(wú)限向上的空間，但商保的支付能力才是決定市場(chǎng)走向的天花板。
上述保險(xiǎn)從業(yè)者認(rèn)為，商保對(duì)基本醫(yī)保的補(bǔ)充作用體現(xiàn)在兩點(diǎn)：一種是橫向的支付范圍，比如丙類目錄中的用藥；另一種不太常被提及，但也非常重要，那就是縱向的報(bào)銷比例：“比如醫(yī)保報(bào)了60%，還剩下一些自費(fèi)支付的部分，就可以由商保來(lái)報(bào)銷。”
由于目前商保在中國(guó)的滲透率較低、民眾認(rèn)知度較低，短時(shí)間內(nèi)資金池有限，因此較大可能無(wú)法完全承受丙類目錄里的高值新藥。在這種條件下，也許未來(lái)專注縱向報(bào)銷比例的險(xiǎn)種會(huì)成為主流。
“比如像CAR-T這種產(chǎn)品，未來(lái)即使被商保覆蓋，也一定是有一個(gè)限定比例的?？赡苤荒芙o報(bào)3%-5%，剩下的還要患者自己想辦法。”
盡管對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，這種賠付方式依然有利于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)，但對(duì)于那些期待產(chǎn)品進(jìn)入丙類目錄獲得商保報(bào)銷的創(chuàng)新藥企業(yè)來(lái)說(shuō)，這種未來(lái)顯然不夠樂(lè)觀。最終的丙類目錄價(jià)格由醫(yī)保局帶領(lǐng)商保和藥企協(xié)商決定，但最終價(jià)格是否能達(dá)到一個(gè)商保市場(chǎng)可以承受的區(qū)間內(nèi)，還是一個(gè)未知數(shù)。
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