"你有沒有撒謊？"

       "如果沒撒謊，喝下去還能活著。如果你撒謊，喝下去必死無疑。"審判人對(duì)嫌疑犯說道。這一幕不是最新高科技時(shí)代的畫面，恰恰相反，他發(fā)生在19世紀(jì)的尼日利亞。盡管聽上去荒謬無比，但正確率非常不錯(cuò)。

       一、神之審判

       1846年，英國軍醫(yī)第一次記錄了這一奇特的做法。民間團(tuán)體在執(zhí)行審判定罪時(shí)，會(huì)使用一種毒扁豆的水提取液來配合神靈的懲罰。如果喝下去死亡，則有罪；如果喝下去發(fā)生了嘔吐，則無罪。這樣的操作和中國古代故事里關(guān)燈摸鍋底灰識(shí)別小偷的原理十分相似。但不同之處在于中國的依賴于**壓力，而尼日利亞的則真正使用了一種藥物成分，那就是毒扁豆堿。

       無罪的人面對(duì)神靈的選擇，自然有恃無恐，把毒扁豆堿溶液一飲而盡，然后激發(fā)出腸胃反應(yīng)造成嘔吐，降低了吸收，不會(huì)導(dǎo)致死亡。而有罪的人大概率會(huì)在飲用的過程中心驚膽戰(zhàn)，刻意降低吞咽速度來感受所謂神的存在，但不幸的是細(xì)水長(zhǎng)流式的下咽，毒扁豆堿不能引發(fā)嘔吐會(huì)被吸收，從而死亡。利用嘔吐來降低口服毒素的吸收，是常用的治療方法。而這種審判方法，被稱為"劈豆瓣"，也正是這種使用方式讓毒扁豆有了一個(gè)曖昧的名字"老卡拉巴的考驗(yàn)豆"。

       在那個(gè)沒有相關(guān)信息外泄，**只掌握在很少人手中的時(shí)代，指天罵地并不是最好的自證清白方式。

       怎么辦？很多人選擇主動(dòng)吞下毒扁豆。而上文中"劈豆瓣"的"劈"可能來自于毒扁豆的致死劑量，半粒。兩人把毒扁豆一劈為二，各自吞下，讓時(shí)間和生死來宣誓清白。

       這算是一種有史以來，為數(shù)不多利用給藥速度改變藥效的案例。目前已知的藥物里，萬古霉素也是給藥速度影響藥效，過快的滴定速度會(huì)引發(fā)"紅人綜合征"，出現(xiàn)面部、頸軀干紅斑性充血, 瘙癢等、低血壓等副作用，所以每次靜滴應(yīng)在 60 分鐘以上。兩性霉素B也是種不良反應(yīng)和滴速相關(guān)的藥物，同樣不能過快。

       當(dāng)然尼日利亞那個(gè)時(shí)期也盛行用決斗博心上人歡心的策略，但和西方斗劍的方法不同，他們用的是毒扁豆。把毒扁豆一刀下去分兩半，各自吃掉，一直吃下去，直到一個(gè)掛掉。不過這種方式不值得提倡，因?yàn)榻Y(jié)果會(huì)是雙雙斃命，然后姑娘便宜了第三人。這種致命性，也曾經(jīng)有人想用來作為處決死刑犯，理由是似乎能實(shí)現(xiàn)無痛死亡。不過，沒人真正記錄過死亡前的感受。

       當(dāng)時(shí)的國王特別看好這種能影響人性的豆子，甚至大肆破壞野外的，只留下一部分區(qū)域種植。重兵把守這些東西，只是為了用來審判犯人。

       二、以身試藥

       英國軍醫(yī)的這一奇特記錄引起了藥學(xué)教授克利斯蒂森的注意，于是找到了一個(gè)傳教士幫忙，從尼日利亞走私來一些毒扁豆(當(dāng)時(shí)特別防范毒扁豆的外流）。經(jīng)過種植收獲足夠的試驗(yàn)劑量后，在動(dòng)物身上做了試驗(yàn)，證實(shí)毒扁豆能降低心跳引起死亡。要說這位教授也是位奇人，竟然在自己身上做了藥物試驗(yàn)，目的就是為了記載中毒的感受。教授感受到的臨床效果是心跳減慢，不過幸運(yùn)的是他活了下來，然后依此寫了論文，審稿人員估計(jì)也懵逼了。這試驗(yàn)沒法證偽?。】偛荒軐徃迩耙沧约撼韵氯グ?，于是稿子順利發(fā)布。

       當(dāng)然，他不是唯一一個(gè)拿自己做實(shí)驗(yàn)的人，1892年佩滕科弗喝了帶霍亂的肉湯；

       1900年詹姆斯.卡羅爾和同伴讓黃熱病蚊子叮咬自己；

       1921年埃文.奧尼爾.凱恩給自己切除闌尾；

       1933年艾倫.布萊爾故意讓黑寡婦咬他，這里的黑寡婦不是復(fù)聯(lián)那個(gè)，而是一種蜘蛛；

       1984年羅賓.沃倫和同伴喝下了含有幽門螺桿菌的肉湯；

       2020年某新冠企業(yè)董事長(zhǎng)也給自己打了**。

       慶幸的是上面的都活了下來，1924年亞歷山大.波格丹諾給自己輸了血，因此感染瘧疾死亡。中國最知名的一位科學(xué)家，大概率也是死于試藥，后來人們稱他為"神農(nóng)"。

       最為關(guān)鍵的是克利斯蒂森這種不要命的態(tài)度下，大家都明白他的插圖和數(shù)據(jù)都是準(zhǔn)確的，肯定不存在誤用插圖的事情。誤用和造假的界限往往存在于一念之間，比如你是院士，那么大概率就是誤用；我是新人，大概率就是造假。

       俗話說得好，有了功勞要封妻蔭子，教授的學(xué)生弗雷澤后面以毒扁豆的藥理作用做課題，然后博士論文答辯獲得了金獎(jiǎng)。碰上這樣不要命也要給學(xué)生帶分的導(dǎo)師，誰都更加珍惜機(jī)會(huì)。1863年，弗雷澤從豆子里分離出一種粉末，命名為"依色林"，又過了一年，化學(xué)家制備出高純度的結(jié)晶，正式命名為"毒扁豆堿"。

       三、繼往開來

       自此，毒扁豆堿開始做臨床試驗(yàn)。發(fā)現(xiàn)這藥能縮瞳孔，當(dāng)時(shí)已經(jīng)有了阿托品藥物，阿托品能擴(kuò)大瞳孔，而毒扁豆堿能收縮瞳孔。

       阿托品最開始來自于顛茄根提取，九百多年前古代西班牙的女士就已經(jīng)用顛茄根煮水滴眼睛，這樣就能實(shí)現(xiàn)最早日的美瞳效果，瞳孔放大而顯得漂亮，讓如意郎君看到美麗的大眼睛。

       阿托品不光擴(kuò)瞳，還是一種殺人越貨的毒 藥，中世紀(jì)以來就有用于謀殺的應(yīng)用。毒扁豆堿的問世，聯(lián)合阿托品，鄭重其事的給醫(yī)學(xué)生藥學(xué)生增加了一道題目，"擴(kuò)瞳藥是什么？縮瞳藥是什么？"

       但毒扁豆堿并非只用來用來縮瞳，早在1934年，就有了治療重癥肌無力的案例。如今毒扁豆堿類型藥有了更優(yōu)的產(chǎn)品，新斯的明。

       新斯的明有何用？

       有一種病是罕見、慢性神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病。患者輕則抬不起眼皮、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)不靈活、四肢無力、吞咽困難，重則呼吸困難，危及生命。而新斯的明就能改善這種癥狀，甚至可以說很多病人服藥情況下能像高血壓等慢性病一樣，與疾病和諧相處。但國內(nèi)新斯的明生產(chǎn)企業(yè)不多，曾經(jīng)在2016年、2017年發(fā)生過兩次大斷貨。

       斷貨導(dǎo)致患者到處托人尋購，到手的價(jià)格比以往要高出很多。這也是罕見病藥物的尷尬之處，市場(chǎng)需求量不大，但對(duì)患者而言根本沒有其他替代藥物。

       四、罕見病之痛

       不僅僅是新斯的明，

       2018年，治療耐藥結(jié)核病的氯法齊明軟膠囊斷貨；

       2020年6月，治療肝豆?fàn)詈俗冃缘亩€丙磺鈉注射液斷貨；

       2020年10月，治療卡氏肺孢子蟲肺炎的復(fù)方磺胺甲噁唑注射液在一些城市難以買到

       ……

       斷貨的原因可能是搬遷；可能是企業(yè)受到臺(tái)風(fēng)影響；可能是上游原料藥斷供；也可能是利潤空間小，銷售商不愿做或者企業(yè)不想生產(chǎn)；甚至是需求量太小，企業(yè)無法量產(chǎn)。

       任何藥品的市場(chǎng)化，都依賴生產(chǎn)的規(guī)?；币姴〉亩x就明確了終端用戶的數(shù)量有限。使得企業(yè)不光要面對(duì)"收益不穩(wěn)"，還要面對(duì)"成本難降"。而醫(yī)保投入的政策對(duì)罕見病同樣有著"到賬尷尬"，國內(nèi)企業(yè)對(duì)此不敢上手。不僅如此，國外已上市的罕見病用藥，在國內(nèi)也上市的也數(shù)量有限。根據(jù)2019年罕見病數(shù)據(jù)，武田在美國已上市罕見病藥品數(shù)量為18，這18種里在中國境內(nèi)已上市的只有一種。國內(nèi)還有很多罕見病面臨著"國外有藥，國內(nèi)無藥"的窘境，尤其是一些依賴進(jìn)口血液制品的病種。

       還有一些藥品在國內(nèi)已經(jīng)上市，卻因?yàn)樽?cè)時(shí)沒有注冊(cè)罕見病相關(guān)適應(yīng)癥，使得要么不敢用，要么超適應(yīng)癥用藥。以多系統(tǒng)萎縮為例，用的屈昔多巴就是超適應(yīng)癥用藥。為了活命，"老藥新用"、"試驗(yàn)性療法"、"超適應(yīng)癥用藥"都是臨床醫(yī)生和機(jī)構(gòu)不得不自己尋求的新渠道。其中的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于患者、醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不可回避。

       一旦發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就陷入僵局。而且為了防止濫用"超適應(yīng)癥用藥"，這種"特權(quán)"要由經(jīng)驗(yàn)豐富的頂級(jí)專家把握，這其實(shí)也使得最終能用藥的患者數(shù)量有限。

       當(dāng)然，近期國務(wù)院常務(wù)會(huì)議上，在藥品、耗材集采討論中，李克強(qiáng)總理提出"研究對(duì)治療罕見病的孤兒藥采購做出特殊安排"，保障中國2000萬罕見病患者的用藥需求。

       但又談何容易？動(dòng)用全體參保人員的資金，讓極少數(shù)罕見病患者受益，其他的病種怎么辦？

       國家談判？難，談過也破滅了。諾西那生鈉注射液就是一個(gè)很明顯的例子，盡管企業(yè)會(huì)通過贈(zèng)藥方式來減免一些費(fèi)用，但畢竟贈(zèng)藥不會(huì)面對(duì)所有患者，更多的患者是無法享受的。

       發(fā)明新藥品，一方面是治療的外在剛需，一方面也是企業(yè)謀生的內(nèi)在根源。保障雙方的切身利益同等重要，這就需要政府資源的投入。否則不需要毒扁豆的介入來辨別謊言，實(shí)話實(shí)說也能實(shí)現(xiàn)企業(yè)和患者的紛爭(zhēng)。

       從利用心理壓力來辨別嫌疑犯謊言，到正經(jīng)八百的治病救人，度過了漫長(zhǎng)的時(shí)間線。但個(gè)人的救治靠科學(xué)，群體的救助還是要依賴國家的政策。